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1 病历摘要
患者，男，42岁，因“双足趾发黑2个月余，意识模糊，右 侧肢体乏力25天”于2005年3月7日入院。系长期户外作 业者，2月前因受凉后出现足趾发绀、变黑，伴疼痛。2月10 日患者言语含混，吐词不清，头颅MRI检查示“右基底节腔 隙性脑梗死”。予脱水、降颅压等处理后有所好转。2月22 日患者突发意识模糊，小便失禁。约2h后患者意识恢复。2月24日出现右侧肢体乏力，行走需人扶持，右手不能取物， 既往有“酒精中毒”病史。体格检查:神志不清，吐词含混， 理解力欠佳，答非所问，双瞳2.5mm，光反射灵敏，右侧中枢 性面舌瘫，右锁骨上、双侧腹股沟区可扪及多个肿大淋巴结， 团块状，质硬，与皮肤无粘连。呼吸急促，左肺及双下肺呼吸 音减弱，满布湿性 音及哮鸣音。心界向左扩大，肝肋下 2cm。右下肢胫前及大腿内侧指压痛，右足背动脉未扪及搏 动，右足趾发绀，皮肤湿冷，右侧第2及左侧第1足趾溃烂， 伴脓性分泌物。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，双 侧腱反射减弱。外院MRI（2-10）示右基底节区脑梗死。入 院后予彩超检查示:（1）双胫后、左腓静脉血栓形成;（2）左 颈总静脉血栓形成。癌胚抗原1230nmol/L、卵巢癌特异性抗 原735nmol/L，增高明显。血常规示血红蛋白72g/L，中度贫 血。肝功能示白蛋白30.8g/L，白/球比值1.1。足部分泌物 培养示人葡萄球菌Ⅰ型生长。3月15日予淋巴结活检，病理 结果提示右颈部淋巴结转移性低分化腺癌。予丁咯地尔扩 血管、抗感染、支持、对症等治疗。3月14日转至血液内科， 予低分子肝素抗凝、小剂量尿激酶溶栓等处理。3月17日 下午5点因呼吸循环衰竭死亡。最后诊断:（1）左额叶脑梗 死;（2）转移性低分化腺癌;（3）全身多处深静脉血栓形成; （4）双足趾湿性坏疽。
2 讨论
该患者始发双足静脉栓塞，后出现左额叶梗死，继发胫后、左腓及左颈总静脉血栓，如此广泛、多部位静脉血栓形 成，临床尚属罕见。癌性血栓的形成主要与癌肿压迫局部 血管造成血液速度缓慢、浸润血管内皮细胞损伤静脉内膜 及血液凝固性异常等机制有关。恶性肿瘤患者常伴有血液 凝固性增高，具体表现为:（1）凝血因子异常:类组织因子 （PCA）促凝活性增高，因子X活化剂增加。（2）血小板功 能改变:肿瘤患者分泌ADP导致血小板聚集，并分泌促凝 活性物质导致凝血酶生成增多，促进血小板聚集。（3）纤 溶活性改变:许多肿瘤患者分泌纤溶活性抑制物PAI-1等 抑制纤溶活性。 癌性血栓多并发于胰腺癌、卵巢癌、原发性肝癌，与乳 腺癌、腹膜癌、直肠癌、恶性黑色素瘤等无明显关联 ［1］ 。多 发于中年患者，在目前恶性肿瘤死因中居第2位 ［2］ 。该病 例原发癌肿病灶不清，诊断上尚有欠缺之处。笔者认为临 床遇到全身多部位静脉血栓形成患者，应积极思考血栓的 来源，找出其原发疾病，避免临床漏诊、误诊。癌性血栓的治疗除针对原发肿瘤的特异性治疗外，还 可予肝素或华法令抗凝、小剂量尿激酶溶栓治疗 ［3］ 。抗凝 时间应较长以防止新的血栓形成。该患者虽经抗凝及溶栓 治疗，但最终死亡，与其病程时间长，全身多处脏器受累，深 静脉血栓形成有关。
【参考文献】
1 Henrik TS，Lene MJ，Fleruing HS，et al.The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embol- ism.N En Gl J Med，1998，338（17）:1169-1173.
2 Bauer KA.Venous thromboembolism in malignancy.J Clin Oncol， 2000，18（17）:3065.
3 Lee AY，Levine MN.Treatment of venous thrombosis in the cancer patient.Acta Haematol，2001，106（1-2）:81.
作者单位: 412000 湖南株洲，中南大学湘雅医学院株洲临床学院
（编辑:建 伟）