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【摘要】 目的 探讨静脉溶栓联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）急性心肌梗死（AMI）的安全性及有效性。 方法 患 者随机分为接受溶栓联合PCI治疗组和直接PCI治疗组，比较血管再通率、从疼痛到血管再通时间、病死率、主要心血管事 件发生率、再梗死率、左室舒张末期前后径（EDD）和左心室射血分数（LVEF）。 结果 两组患者自发病至PCI时间比较无 明显差异;首次冠状动脉造影显示:溶栓联合PCI治疗组PCI术前梗死相关动脉TIMI 3级血流者明显较直接PCI治疗组 多;溶栓联合PCI组介入治疗成功率高，且术后TIMI 3级血流者多于直接PCI治疗组;PCI术后1周时溶栓联合PCI组心 肌梗死面积明显小于直接PCI组;两组比较出血并发症发生率差异无显著性。 结论 溶栓后即刻PCI治疗急性心肌梗死 安全有效，早期再通率高，心肌梗死面积小，更有利于保护心室功能，且不增加出血并发症。
【关键词】 心肌梗死;经皮冠状动脉成形术;血栓溶解疗法
对急性心肌梗死（AMI）的治疗关键是尽早、充分、持久 地开通梗死相关血管（IRA），最大限度地挽救濒死心肌，提 高抢救成功率，防止远期的心功能受损。溶栓疗法虽简便 易行，可在现场立即给予，使IRA尽早开通。但其血管再 通率低且冠脉再闭塞率和缺血复发率高。而直接经皮冠状 动脉介入（PCI）疗法血管再通率高，且病变相关血管开通 充分、持久。但由于对设备、技术要求较高，往往不能立即 实施，使再灌注时间延迟，失去宝贵抢救时间。若将两种方 法结合起来，则既能弥补静脉溶栓开通率低的不足，又能弥 补直接PCI再灌注时间延迟的缺陷。本文对这种联合治疗 方法的安全性和有效性进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象选自我院2002年5月～2004年 10月首次发作AMI伴ST段抬高的患者118例，男81例， 女37例，年龄35～75岁，平均（61±9）岁。入选标准如下: （1）持续性胸痛≥30min;（2）心电图显示相邻两个导联ST 段抬高，肢体导联≥0.1mV，胸前导联≥0.2mV;（3）发病12h以内。排除标准 ［1］ :继发性心脏破裂、心肌穿孔、 腱索断裂和有严重瓣膜病;溶栓禁忌证;造影剂过敏者;并 发心源性休克;肝肾功能不全;不同意溶栓及介入治疗者。 随机将患者分为静脉溶栓联合PCI组58例和直接PCI组 60例。两组间年龄、性别、既往史、心功能分级、梗死部位、 侧支循环情况、发病至就诊时间、IRA等比较均无统计学意 义，具有可比性。
1.2 方法 溶栓联合PCI组:溶栓前嚼服阿司匹林 300mg，溶栓药物选择国产尿激酶150～200万u，30min静 脉滴入，溶栓完毕后90min不管溶栓是否临床再通，均即刻 行冠状动脉造影，冠状动脉造影显示:梗死相关病变未通者 及残余狭窄≥50%者行PCI治疗。直接PCI组就诊后直接 行冠状动脉造影及PCI治疗。两组术前常规口服噻氯吡啶 500mg，然后被迅速送入心导管室，以JUDINK法完成冠状 动脉造影。以管径≥50%狭窄定为有意义的狭窄病变，首 先判断IRA，狭窄>70%，适合介入治疗，不论血管是否再 通，均植入支架。多支病变患者只处理梗死相关血管，其他 血管病变1周后处理。以冠状动脉造影支架远端血流达 TIMI 2～3级，残余狭窄<20%为成功的再灌注 指标 ［2］ 。术 后4h拔除动脉鞘管，并皮下注射低分子肝素5000u/12h，连续7天。所有患者持续噻氯吡啶500mg/d口服，另加巴 米尔0.3g每日1次，连续6～8周。两组患者均按需要常 规给予血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻 断剂、他汀类药物治疗。
1.3 观察内容 临床事件观察记录出血并发症、再梗死、 主要心血管事件（泵衰、心源性休克、恶性心律失常）、死亡 等心脏事件，存活者在住院第4周行二维超声心动图检查， 应用Sim person法记录左心室舒张末期前后径（EDD）和左 心室射血分数（LVEF）。
1.4 统计学方法 应用SPSS 9.0软件包进行统计分析。 计量资料以均数±标准差（ ˉ x±s ）表示，组间差异的比较采 用 t 检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ 2 检验。 P <0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组治疗情况 联合治疗组患者较直接PCI组提前 约2h接受再灌注治疗，两组患者自发病至PCI时间比较无 统计学意义，两组开始介入治疗时间对比见表1。首次 CAG显示在PCI前溶栓组IRA TIMI 3级血流者明显多于 直接PCI组（45.27%vs10.34%， P <0.05），两组相比有统 计学意义。直接PCI组60例手术成功57例，成功开通率 95.00%，患者术后血流IRA TIMI 3级54例，TIMI 2级3 例。联合治疗组58例成功57例，成功开通率98.28%，术 后血流IRA TIMI 3级56例，TIMI 2级1例。4例患者均因 病变弥漫，指引导丝不能通过靶病变致手术失败。联合治 疗组手术成功率高，且PCI术后TIMI 3级血流者较多 （96.55% vs 90.0%， P <0.05），两组相比差异有显著性， P <0.05，见表1。
表1 两组疗效比较 （ 略）
2.2 两组术后情况 PCI术后4周时，LVEF在联合治疗 组高于直接PCI组［（57.92±7.07）%vs（51.54±6.84）%， P <0.05］，两组相比有统计学意义见表2。两组患者住院 期间均无死亡、急诊冠脉搭桥术及再发心肌梗死发生。无 严重出血并发症及脑卒中发生。联合治疗组有2例患者因 心绞痛做了二次造影，都有再狭窄，直接介入组有4例因心 绞痛做了二次造影，其中3例再狭窄，1例正常，在直接介 入治疗组合并应激性溃疡1例，联合治疗组合并镜下血尿 1例;均于1～2天后恢复正常，两组对比差异无显著性。
表2 术后4周两组并发症情况比较 （略）
3 讨论
溶栓治疗和PCI术均为AMI后病变血管再灌注的有 效手段，溶栓治疗因简单易行能在现场立即实施，能够最大 限度地缩短发病-再灌注时间。但其再通率相对较低，再 通后仍存在较严重的残余狭窄，使不能达TIMI 3级血流者 约占40%～50%，使得早期再闭塞发生率较高。PCI治疗 血管再通率高且血管开通完全持久，早期再闭塞率低，但该 疗法由于存在对技术设备的要求，往往不能立即实施，使发 病-再灌注时间延迟 ［3］ ，即使有经验的医院延迟时间也达 1～2h，在这段时间里许多患者发生死亡和病情迅速恶化。 冠状动脉再通是否完全、发病-开始再灌注治疗时间是 AMI预后的主要决定因素。静脉溶栓后即刻PCI的联合疗 法使IRA总开通率达96.55%，获得与直接PTCA相同的疗 效，而且能显著缩短发病-再灌注治疗的时间。使AMI患 者最终更早地获得TIMI 3级血流，减少心肌梗死面积，心 室功能得到更好保护，使患者获益更大。研究证明联合治 疗安全有效优于直接PCI疗法 ［4］ ，鉴于PCI对技术设备的 较高要求，对于我国在各级医院均开展介入治疗是不现实 的，可以集中力量建立区域性介入治疗中心，而在广大的基 层社区医院大力普及静脉溶栓治疗，使患者在社区就地溶 栓后及时转诊到区域性介入治疗中心进一步治疗是安全有 效的方法，且具有可行的现实意义。
【参考文献】
1 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中 华心血管病杂志，2001，12:713-714.
2 The GISTO Angiographic Investigators.The effect of tissue plasmino- gen activator，streptokinase，or both on coronary patency，ventricular function，and survival after acute myocardial infarction.N Engl J Med，1993，329:1615-1622.
3 The GUSTO Ⅱ Investigators.A clinical trial comparing primary cor- conary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myo- cardial infarction. N Engl J Med，1997，336:1621-1628.
4 Stone GW，Cox D，Garcia E，et al.Normal flow （TIMI3） before me- chanical reperfusion therapy is an independent determinant of sur- vival in acute myocardial infarction:analysis from the primary angio- plasty in myocardial infarction trials.Circulation，2001，104（3）:636 -641.
作者单位: 102400 北京，北京市房山区第一医院心内科
（编辑:建 伟）