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【摘要】 目的 探讨我国临床中抗生素使用与致病菌耐药的因果关系。 方法 综合分析国内外抗生素使用情况及 耐药菌发展趋势。 结果 由于诸多因素所导致的抗生素滥用现象非常普遍，抗生素药物的总体使用率偏高，大约70%～ 80%，耐药菌种类日趋增多。 结论 有必要对抗生素的使用进行规范，围绕着抗生素的合理使用制订出“抗生素应用政 策”，并采取一定的措施和干预手段，使这一政策有效的贯彻和实施。
【关键词】 抗生素;合理用药;医院感染
Exploration of the control and the rational use of the antibiotics
LIU Yu-hong.
Affiliated Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China
【Abstract】 Objective To discuss the contact with the antibacterial usage and antibacterial resistance of pathogenic bacteria. Methods Analysed the situation on the use of antibacterial and the trend of antibacterial -resistant bacteria. Results It is very common of abused antibiotics now days because of many reasons. The percent of antibacterial usage is about 70% to 80%. It occur more and more species of antibacterial-resistant bacteria. Conclusion It is necessary to make the antibacterial usage criterion. The policy should be worked out， which could reasonable use of antibacterial and the methods to make this policy carry out more effectively.
【Key words】 antibiotics;rational use of drug;nosocomial infection
随着科学技术的不断进步与发展，在人类与疾病相互 斗争的长河中，致病性生物菌与人类抗生素的使用一直处 于一种演变与发展之中。新的抗生素不断出现和使用为感 染性疾病的治疗提供了有利的武器，但同时人类长期、大量 的使用抗生素，也使得致病菌对抗生素逐渐发生了适应，产 生了耐药性，这将是人类面临的严峻问题。
1 国际、国内状况
根据WHO报告，全球死亡人数中有近1/7的患者是 死于不合理用药 ［1］ 。1979年9月美国医学协会公布的一 项调查结果显示，主诉感冒症状的患者中有70%都使用了 抗生素。在全美所消耗的大量抗生素中70%～80%的使 用属于非必要性的。 我国现在对于抗生素的使用还没有明确和强有力的管 理办法与措施，临床医师对抗生素的适应证把握过宽、医药 市场不规范，致使多数人将抗生素当为万能药，身体稍有不 适即使用抗生素。
2 我国现阶段抗生素使用情况
目前抗生素的滥用现象在我国临床中非常普遍。有资 料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%， 二级医院为80%，一级医院为90% ［2］ 。究其原因有以下几 种。
2.1 经验性或臆断性用药 使用抗生素之前未做过或未 送检相关的标本进行细菌学检查，只是凭借医师的经验及 主观臆断使用抗生素，导致盲目用药现象在临床中非常普 遍，而根据相关细菌学检查使用抗生素的病例约1/100 ［3］ 。
2.2 适应证过宽或失控 基于多种多样的原因，临床中无适应证及适应证不明确的用药现象较为普遍，几乎所有发 热患者均使用抗生素治疗，有些目的不明的所谓预防性用 药亦不少见，将抗生素当作一种万能的药使用以求得心理 上的安全感。
2.3 药物品种选择不当 未按照抗生素治疗原则及病原 学检查结果选择用药，盲目使用广谱、高级抗生素，增加了 患者经济负担，同时也加速了细菌耐药性的产生。对细菌 的耐药状况不了解，更未认识到其危害性。
2.4 用药方法不当 临床医师普遍都存在求保险的心态， 盲目大剂量使用广谱抗生素，无明确指征联合用药，无针对 性的预防性用药。同时未充分运用药物代谢动力学与药效 学的知识指导临床合理用药，忽视了抗生素或抗菌药物之 间的相互作用以及药物不良反应对患者及其疾病的影响。
2.5 社会因素及经济利益的影响 在我国的医药商场中 无须凭借医师处方随处都可以购买到各种抗生素，这样就 导致了一些患者未经过医师指导而盲目、随意、无规律、无 选择的服用抗生素。一些医药公司将商业竞争的策略应用 于医院，在一定程度上干扰了临床医师的用药选择，为了经 济利益而有违医师的准则，超范围、超剂量地使用抗生素。
3 临床中细菌耐药情况
据世界卫生组织统计，世界上有5000万人携带耐药 菌 ［4］ 。我国大肠杆菌对喹诺酮类耐药率达50%～60%以 上，在国际上居首位。细菌的耐药性是细菌在其生存的环 境中，面对抗生素的选择性压力而发生的自身适应性的改 变。细菌自身繁殖能力极强，其自身的耐药基因不但会通 过外源性的遗传成分而获得 ［5］ ，同时还会将其传递给其他 菌株，也会在人群中相互传播。
3.1 细菌耐药基因的产生 细菌产生耐药的机制多种多样，而耐药基因的产生可归结为:（1）产抗生素细菌的自身 保护机制:临床中应用的大多数抗生素都是来源于细菌本 身，这就意味着在产生这些抗生素的细菌中就存在着产生 耐药性的保护机制，在抗生素的刺激下这些细菌的保护机 制将会导致细菌耐药基因的产生。（2）遗传物质的传 递 ［5］ :细菌的许多功能均是借助于遗传物质来完成的，如 移动性质粒、细菌噬菌体、转座子及整合子等均可介导细菌 遗传物质的转移。通过这些基因的转移元件，可使细菌的 耐药性得到传播。（3）基因突变:由于抗生素的广泛使用， 且细菌的适应性不断改变，使得细菌基因发生突变而产生 新的耐药性基因，以适应新的抗生素环境。
3.2 细菌的耐药趋势 随着抗生素的大量使用，细菌耐药 性发展迅速，细菌耐药菌株的出现呈上升趋势 ［6］ ，几乎遍 及临床常见的病菌。在抗生素的选择性压力下，细菌基因 突变率可成百倍增加，并极易发展成为多重耐药。携带耐 药基因的质粒、转座子和整合子在菌株和菌种间播散，引发 了耐药基因的流行、传播。 目前，细菌耐药方面的研究主要集中在下列几种情 况 ［7］ :（1）耐甲氧西林的葡萄球菌:如耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌（MRSA），耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），耐甲 氧西林凝固酶阴性葡萄球菌等（MRSH）;（2）耐万古霉素的 肠球菌（VRE），以粪链球菌多见;（3）耐青霉素的肺炎球菌 和淋球菌;（4）耐第三代头孢菌素类的超广谱酶（ESBL）， 多由大肠杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞杆菌所产生;（5） 出现多重耐药菌，如多耐药结核杆菌（MDR-RB）;（6）铜 绿假单胞菌与不动杆菌属，近年在院内分离的病原菌中，在 前四位。尤以机械通气后为著，它们的耐药机制较为复杂， 多重耐药现象严重。
4 抗生素药物的合理使用
我国抗生素药物的总体使用率偏高，大约为70%～ 80%，其中相当一部分属于不合理用药。
4.1 抗生素应用的原则 各医疗单位都应结合本单位、本 地区的情况，制定出本单位抗生素的使用规范，做到有指征 用药。
4.2 合理选用抗生素 合理使用抗生素的概念就是安全 有效的使用抗生素:（1）合理使用抗生素首先必须要有明 确的适应证。适应证必须是细菌性感染，并且有明确的感 染部位、感染性质和感染诊断 ［8］ 。（2）要进行病原学检查， 选用细菌敏感度高的药物，根据细菌药敏谱选药，要考虑细 菌的耐药性，尽量使用抗菌谱窄的抗生素。（3）应尽量避 免联合应用抗生素，严格掌握联合应用的适应证，一般以2 种为宜。本着提高疗效，降低毒性，延缓或避免耐药性的产 生为原则。（4）正确使用抗生素的剂量、疗程及给药方式， 注意药物合理的配伍，避免频繁换药。根据不同的感染决 定用药疗程，使血药浓度达到有效的抑菌浓度水平。
4.3 预防性使用抗生素 预防性用药要做到有指征、有针 对性，同时剂量和疗程要合理。在外科预防性使用抗生素 的目的是为了预防手术中可能发生的细菌感染以及术后的 感染。研究发现:手术患者发生细菌污染的高危期是从手 术开始直到术后的一段时间，以手术末期的危险性最 大 ［9］ ，所以对感染性及开放性手术，通过腔道的二类手术， 有人工植入物的手术，创面大、暴露时间长的手术以及组织 或器官移植术应术前预防性给药，但要掌握好时机、方式与 药物剂量。 内科系统中预防疾病发热:如风湿热、细菌性心内膜炎 等，以及一些传染病密切接触者的预防，对于老年人、儿童、 糖尿病患者以及粒细胞减低等免疫低下者可预防用药。 预防性使用抗生素原则上不宜使用三代及三代以上头 孢菌素、亚胺培南等超广谱抗生素类药物。
5 合理使用抗生素的管理
加强对抗生素药物的应用管理，制定抗生素合理使用 规范，是临床合理使用抗生素的关键，是医院感染管理工作 的一项重要内容，同时也是减缓或防止细菌耐药性发展的 一种对策。
5.1 建立抗生素管理与指导小组 建立健全院、科两级抗 生素管理小组是做好合理使用抗生素工作的基础。院管理 小组统一协调管理、监控全院的抗生素的购进与使用，并定 期向全院及临床科室通报阶段性的病原菌流行趋势，细菌 的耐药与药敏监测情况，以及本阶段使用频繁、用量大的抗 生素种类。科室内管理小组监管本科室的抗生素使用及细 菌耐药情况，结合医院的通报信息调整本科用药。
5.2 监察抗生素的使用 在院管理小组的指导下，设专人 定期对各科室抗生素使用情况进行监察、指导，每月或每季 度公布本阶段抗生素使用量最大的前十位，并公布本阶段 医院耐药菌的流行趋势，以指导临床用药。对不合理使用 的现象分程度进行宣教与处罚。
5.3 加强耐药菌的监测 随着抗生素的广泛使用和许多 现代诊疗措施的应用，医院感染的类型、致病菌株的种类以 及细菌的耐药性都发生了很大的变化，许多条件致病菌成 为医院感染的流行菌株，因此对细菌耐药的监测显得尤为 重要。耐药菌的检出是合理使用抗生素的基础，所以各医 院应进一步改善医院细菌实验室的条件，增加投资，为临床 提供合理选用抗生素的依据。
5.4 加强医院内感染防控的措施 按照卫生部《医院感 染管理规范》的要求，抗生素使用的管理是院感管理工作 的一部分，而医院感染工作的好坏，可以体现出医院的整体 管理水平，因此，加强各级领导管理是医院合理使用抗生素 的关键所在。
5.4.1 人员培训、宣教 随着科学技术的不断发展和我国 与国际交流的扩大，新的抗生素药物种类不断增加，抗生素 的品种更新快。临床医师相关的知识、信息亦应随之不断 的更新，并采取相应的措施，否则就会导致抗生素的使用不 当。为杜绝和减少因抗生素的不规范使用而产生的院内感 染，特别是二重感染，不断的对临床医务人员进行抗生素相 关的专业知识及耐药菌产生趋势知识的培训显得尤为重 要。
5.4.2 用药监测 以不同的方式（通告、通讯）不断的将 抗生素药品的适应证、禁忌证、注意事项及合理配伍等信息 通报给临床医师，使临床医师客观全面的了解不同种类的 抗生素，而不是仅限于从“医药代表”那里得到的片面、局限的信息。对于使用情况可采取前瞻性管理，专人定期或 不定期的到临床科室检查指导，或回顾性的检查已出院患 者的住院病历，掌握其抗生素使用情况。
5.4.3 制定本医院的抗生素使用规范 制定抗生素使用 规范的原则包括:明确抗生素使用的临床指征;合理的选用 方法;预防性用药的使用范围;最佳的给药方式以及联合使 用抗生素的指征。制定使用规范的目的是要强调治疗的重 要性和合理性，避免因一些个人经济利益、社会因素的原因 而影响到正常的医疗过程。
5.5 加强和规范抗生素在医药市场的管理 随着科学技 术的发展，市场上新的抗生素品种层出不穷。由于医药市 场的不规范，出现了许多一些低质的仿制和伪劣的假药，这 就为临床抗生素的使用带来了很大的困惑，也为合理使用 抗生素的管理带来了新的挑战。要彻底的做好抗生素的管 理，不仅要从临床使用方面管理，更重要的是要规范对每一 种抗生素的生产监督、生产企业资质的审核、产品上市的批 准，并且监管它在流通领域中的全过程。有些资料显示，全 球每年有1/3的抗生素用于非医疗使用，这就要求我们还 要注重这些药物在农业、畜牧业、水产业中的滥用现象，只 有这样才能切实的做好抗生素的管理工作，同时也会减少 医疗资源的浪费。
5.6 医院抗生素使用的监督 医院从宏观考虑出发制定 了合理使用抗生素的规范，这只是整个抗生素合理应用管 理这一系统工程的一部分。要使这一系统有计划、按步骤、 科学的实施起来，还需要一套整体的措施来保证。除上述 提到的几点外，对抗生素使用的监督是一个重要的措施，它 包括抗生素在医院中的进药途径与方式，临床医师使用的 合理性以及随之而来的耐药菌产生情况等，这些都是确保 抗生素在临床中合理使用的关键步骤。监督、管理这些措 施、步骤的顺利进行是医院合理使用抗生素的重要保障。
6 结论
总而言之，合理使用抗生素是目前无论医院管理者还 是临床医务人员都要认真面对的问题，它关系到人类是否 会回到“无抗生素时代”，关系到我们每一个人身心健康是 否有保障的问题。追其过度使用的原因很多，我们应尽早 反思，着手启动“合理使用抗生素管理”的这项具有深远影 响意义的工程。具体到每个医院都要围绕着抗生素的合理 使用，而制定出“医院抗生素应用政策” ［10］ ，包括有相关文 件和规定，及应采取一定的措施和干预手段等。这是合理 使用抗生素、减少耐药菌产生、控制院内感染发生的重要手 段之一。加强抗生素药物的管理，通过合理使用而降低抗 生素的使用率，从而延缓临床耐药菌株的产生和发展，减少 因不规范的使用或滥用而产生的不良反应，更好的发挥每 一种抗生素的作用，保证每一个感染患者的救治疗效。
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10 周筱青，刘皈阳，朱士俊.医院抗生素应用政策的制定、实施和 成效.中国抗生素杂志，2003，28（4）:204-206，211.
作者单位: 100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院
（编辑:邹 晔）