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【摘要】 目的 观察应用微创清除术救治重症高血压脑出血的临床方法。方法 对60例重症高血压脑出血患者随机分成微创组（30例），内科组（30例，采用控制高血压、治疗脑水肿等方法），采用格拉斯哥神经功能缺损评分量表及日常生活能力量表评分比较两组的近期（1个月）和远期（6个月）疗效。结果 微创组近期优良率（56.7%）和远期良好以上率（77.2%），高于内科组（20.0%、46.3%），差异有显著性（P＜0.05，P＜0.01），微创组的近期死亡率（13.3%）明显低于内科组（53.3%），差异有显著性（P＜0.01）。结论 高血压脑出血采用微创清除术疗效优于内科治疗。
【关键词】 高血压；脑出血；微创清除术
我院于1999年以来，采用微创术（CT定位锥颅抽血肿加尿激酶溶解引流冲洗术）救治30例重症高血压性脑出血患者，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 微创组30例，男24例，女6例；年龄45～84岁，平均64.2岁，其中45～60岁10例，61～70岁15例，71～80岁4例，80岁以上1例。手术时间：24h以内者9例，24～72h者14例，72h以上者7例。CT分型：壳核20例，丘脑6例，壳核丘脑2例，皮质下出血2例，出血量按多田氏公式计算为30～120ml，平均52.6ml。破入脑室者8例，中线结构移位者17例。对照组为从同期内科单纯药物治疗的经CT诊断的高血压性脑出血患者中随机抽取30例，两组患者的年龄、性别、出血量及GCS评分等方面比较差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 微创组 根据CT所示血肿的大小、位置、形态等确定穿刺靶点，常规消毒铺巾，局麻选择合适长度的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，在颅钻的驱动下，直接穿刺进入颅内，取出钻芯，插入圆钝头塑料针芯，置入血肿腔，顶端帽盖封闭，侧孔接引流管，抽吸血肿，并可反复用生理盐水5ml从侧管震荡冲洗，换下帽盖，置入粉碎器，每次3ml生理盐水反复快速冲洗，直至流出液为淡红色为止，冲洗后，用2万u尿激酶注入血肿腔，夹管留置2～4h后开放引流，间隔6～8h后，可重复上述操作，反复冲洗2～3次，根据CT复查情况及临床表现，术后24～72h拔针，个别清除不满意者可反复快速尿激酶注入夹管保留冲洗引流，拔针时间延长至术后3～6天，术后同时给予调整血压、抗生素及神经营养药等治疗，如颅内压增高明显，临床使用小剂量的20%甘露醇和氟美松。
1.2.2 内科组 采用控制血压，治疗脑水肿，降低颅内压，防止并发症等综合治疗。
1.3 疗效判定标准 近期疗效：治疗1个月，根据格拉斯哥功能缺损量表分5个标准：（1）优：恢复良好，能正常生活，有轻度神经障碍；（2）良：中度病残，但生活自理；（3）重度病残：意识清楚，生活不能自理；（4）植物生存；（5）死亡。远期疗效：治疗6个月后，用日常生活能力量表（ADL）评判：Ⅰ级为治愈，Ⅱ～Ⅲ级为良好，Ⅳ～Ⅴ级为病残。
1.4 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 治疗结果 微创组：再出血2例，术后1个月内死亡4例，死亡率13.3%，近期优良率56.7%，远期良好以上率77.2%。内科组：发病1个月内死亡16例，死亡率53.5%，近期优良率20.0%，远期良好以上率46.2%，微创组较内科组近、远期良好率高而死亡率低，差异有显著性（P＜0.05 P＜0.01)。见表1。
表1 微创组和内科组疗效比较（略）
2.2 随访 治疗6个月后随访，微创组：失访3例，死亡1例，内科组失访1例，死亡4例。
3 讨论
高血压脑出血起病急，病死率及致残率高，急性期特别是重型脑出血多因血肿急性膨胀，颅内压增高，使附近的脑组织受压发生移位，小脑幕切迹及枕骨大孔被堵塞或出血破入脑室，蛛网膜下腔，使脑脊液循环受阻，加速了颅内压的升高。致脑干受压而在数小时或数天内死亡。内科保守治疗对较小的血肿有一定疗效，但血肿＞40ml的患者死亡率接近100%［1］。或因血肿对周围脑组织的压迫，造成神经功能损害而导致严重的后遗症。开颅血肿清除术对患者的再次损伤大，死亡率也高达40%～60%。
微创清除术是在创伤尽可能小的前提下，及时有效地清除腔内血肿，降低颅内压，减少血肿周围已水肿脑组织地坏死，减轻血肿占位效应和血液成分重吸收后所致的病理性瀑布效应，以及脑结构破坏、功能障碍等恶性循环，达到挽救生命，改善预后的目的。我们采用的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针操作简便、创伤小，明显降低了死亡率，贾保祥等［2］通过临床研究认为其死亡率为11%。本组采用微创术救治的30例高血压性脑出血患者的近期死亡率为13.3%，明显低于内科组（53.3%）（P＜0.01），其近期优良率（56.7%）及远期良好以上率（77.2%），也明显高于内科组（20.0%和46.2%）（P＜0.05，P＜0.01）。疗效与出血部位：出血量与病情轻重有关，本组病例中，壳核出血的死亡率12.5%，丘脑出血49.6%，显示壳核出血疗效最好，出血量＜60ml时，死亡率17%，＞60ml时，死亡率51%，说明血肿量＞60ml者死亡率高。从本研究结果可看出，微创术治疗较内科治疗能显著改善严重高血压脑出血患者的预后，降低了死亡率和致残率。
微创术患者仍有再出血的可能性，术中术后颅内再次出血的发生率是4%～16%［3］，术前定位必须精确，术中抽吸过程动作缓慢、间断，血肿排空量为20%～60%［4］，术后排空的血肿腔用少量（5ml左右）生理盐水充填，防止血肿腔内压力过低，有效地控制好术前、术中、术后的血压，保持其稳定，可减少再出血的发生。
【参考文献】
1 中华医学会.全国第4届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29-379.
2 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺及液化技术治疗高血压脑出血初步报告.中国神经精神病杂志，1996，22：233.
3 丘彩磊，张兴望.经颅微创碎吸治疗重度小脑出血8例临床分析.临床神经病学杂志，2003，16：306.
4 丁朝兵，陈东，周易谦，等.不同微创方法治疗脑室铸形出血的疗效观察.临床神经病杂志，2003，16：113.
(编辑：陆 淼)
作者单位： 223700 江苏泗阳，泗阳县人民医院