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1 病历摘要
患者，男61岁，主因“食欲不振、进行性消瘦、伴皮肤发黑2个月”入院，患者于2个月前无明显诱因出现食欲不振伴进行性消瘦，体重减轻约15kg，未到医院进行诊治。后因乏力加重来我院就诊，门诊以“消瘦原因待查”收入院。患者30年前有甲状腺瘤切除史及5个月前车祸致左肩胛骨骨折史已治愈，无肝炎病史，有饮酒史。体格检查：血压150/90mmHg，营养不良，神清语利，面色晦暗，全身皮肤轻度发黑，但无黄染及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾脏未触及，双下肢无水肿。入院后常规实验室检查：血常规：WBC 7.8×109/L、Hb 122g/L、PLT 344×109/L。尿常规：蛋白（+），余未见异常。便常规：潜血弱阳性。生化检查：血糖5.7mmol/L，血沉21mm/h，乙肝五项正常。患者为老年人且体重进行性下降，因此肿瘤不除外。检查肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、CA19-9均在正常范围，查尿本-周氏蛋白2次均阴性。血K+低，为2.67mmol/L，血钙轻度增高，Ca2+2.81mmol/L，其他电解质及肝功能、肾功能均正常。24h尿蛋白定量577.5mg/24h，为轻度升高。因患者皮肤色素沉着并且血钙轻度增高，为除外内分泌系统疾病，查ENA抗体系列检测：各项指标均为阴性，抗核抗体阴性。C-反应蛋白阴性，血、尿皮质醇及尿醛固酮均正常。甲功六项正常，甲状旁腺激素（PTH）2.7pg/ml（参考值7.0~53.0pg/ml）、血醛固酮182.00pg/ml（参考值88.3~151.3）。X线胸片示心肺未见异常，第6胸椎体压缩性骨折，头颅正侧位示骨质未见异常。全消化道造影示未见异常。肝胆、双肾、胰腺及双肾上腺CT平扫未见异常。胃镜示：糜烂性胃炎、十二指肠球炎。甲状腺核素扫描未见异常。患者入院前曾在某省级医院以老年性骨质疏松，予1个月的补钙及对症治疗，症状无明显好转。入院后给予营养支持及对症治疗效果不佳，患者食欲无明显好转，体重无明显增加。经多项辅助检查后，患者消化道肿瘤及内分泌疾病均缺乏相应依据，因患者存在胸椎压缩性骨折，因此会诊后建议做骨髓检查以除外血液系统疾病。骨髓穿刺报告示：粒系减少，可见中晚期粒细胞，并且部分细胞中可见毒性颗粒及空泡变化。红系：幼红细胞减少，中晚幼红细胞成熟红细胞呈纸钱样排列。浆细胞明显增多，可见双核浆细胞，浆细胞体积较大，细胞质丰富，呈深灰蓝色不透明，核偏于一侧呈紫红色。诊断为：非分泌型多发性骨髓瘤。明确诊断后患者自动出院。
2 讨论
多发性骨髓瘤（multiply myeloma,MM）是以浆细胞在骨髓内恶性增殖伴单克隆免疫球蛋白产生为特征的一种克隆性血液病［1］。主要表现为骨髓瘤细胞增生、浸润和破坏骨组织及髓外其他组织，出现骨痛、病理性骨折、出血、贫血以及骨髓瘤细胞产生大量异常免疫球蛋白（M蛋白）而出现感染、高钙血症、肾脏病变、高黏血症、淀粉样变等。多发性骨髓瘤的临床表现复杂，误诊率很高，临床分型中以IgG型最多，而未分泌型极少［2］。文献中综合统计2547例MM误诊率高达69.1%［3］。在误诊病例中，虽然临床症状和体征多种多样，但以食欲不振、消瘦、皮肤色素沉着为首发症状的多发性骨髓瘤临床少见。本例病人主因食欲不振、进行性消瘦、伴皮肤发黑2个月入院，根据症状、体征及病人年龄首先考虑肿瘤及内分泌系统疾病，但经过相关检查后，因无相应辅助检查支持，无法确定诊断。住院期间检查血沉正常，甲状旁腺素检测和肿瘤标志物检查均正常，两次检查尿本-周蛋白均为阴性，全身骨骼多部位拍片，除胸椎压缩性骨折外均未见异常，并且无明显骨痛、贫血及大量尿蛋白，因而忽视了多发性骨髓瘤的诊断。在多项检查无法确诊并且对症治疗效果不佳情况下，根据患者存在压缩性骨折及尿蛋白（+）为线索决定做骨髓穿刺，最后明确多发性骨髓瘤的诊断。在本例中分析患者进行性消瘦可能与骨髓瘤细胞大量增生及消耗大量营养物质有关。而全身皮肤色素沉着的原因不明，可能与骨髓瘤细胞浸润肾上腺等内分泌器官，造成内分泌功能失调，肾上腺功能低下或黑色素细胞分泌增多有关。通过本例病人使我们对多发性骨髓瘤的特殊临床表现有了新的认识。多发性骨髓瘤多见于中年和老年患者，年龄以50~60岁之间为多，男女之比约为2∶1。随着社会老龄化日益明显，本病的发生率有上升趋势，本病的自然病程为0.5~1年，经过积极治疗后生存期明显延长，可生存4~5年，甚至7~8年，中位生存期为3年。死亡的主要原因为感染、肾衰竭和出血。因此当病人出现下列情况之一时，应疑诊多发性骨髓瘤：（1）中年以上明显乏力伴低热者；（2）骨痛原因不明，局部无红肿而又有压痛者；（3）中年以上出现原因不明消瘦者；（4）无法解释的皮肤色素沉着或皮肤紫癜而血小板数正常者；（5）中年以上贫血原因不明或难治性贫血者；（6）中年以上男性反复呼吸道感染不易治愈者；（7）血沉增高超过60mm/h者；（8）尿蛋白阳性原因不明者；（9）血清球蛋白增高者；（10）无明显原因出现椎体压缩性骨折或自发性非负重骨折者。对此类患者可及早进行骨髓检查与多部位拍X线骨片，并测定血、尿免疫球蛋白，只有这样才能把多发性骨髓瘤的早期误诊率降至最低，使多发性骨髓瘤病人早期即能得到及时治疗。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2199-2203.
2 庄俊玲，武永吉，钟玉萍，等.多发性骨髓瘤218例临床分析.中国实用内科杂志，2004，24（2）：108-110.
3 李守静，李宏然，赵相印，等.多发性骨髓瘤诊断的探讨.中华肿瘤杂志，1995，17（1）：43.
(编辑：李建伟)
作者单位： 050031 河北石家庄，河北医科大学第一医院消化内科