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2002年1月~2005年1月,对急性化脓性胆囊炎合并心、肺等器质性病变的老年患者28例,采用经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGD)治疗，缓解了发热、腹痛等症状，有效避免了保守治疗胆囊穿孔的危险和急诊手术的巨大风险，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例中,男17例,女11例;年龄65~89岁,平均78岁。2型糖尿病5例,高血压病9例，冠心病7例。均有右上腹胀痛,疼痛逐渐加重,部分病人有疼痛向腰背部放射痛,并出现畏寒、发热(体温38.1℃~39.5℃),无皮肤、巩膜黄染。查体:右上腹肋缘下肌紧张,明显压痛、反跳痛,可触及增大的胆囊,莫菲征均阳性。B超示胆囊明显增大,透声差,胆囊颈部结石嵌顿,血常规白细胞均在15.0×109/L以上,中性0.85以上。
1.2 治疗方法 采用B超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流。具体方法是:病人平卧位,在B超引导下取右锁骨中线第7、8肋间皮肤消毒,局麻后在皮肤上切一0.13cm小口,将PTCD针通过肝组织及胆囊床穿至胆囊方向,穿入胆囊时有突破感。拔出针芯可抽出脓性胆汁,取部分做细菌培养，然后将导丝从针管内穿入胆囊留置导丝,拔出针管,用猪尾状管套入导丝,沿导丝将该管送入胆囊内4~6cm。拔出导丝,固定导管于皮肤,接无菌袋。如胆汁黏稠可用生理盐水或甲硝唑注入胆囊,稀释胆汁即可引出。本组PTGBD胆囊穿刺置管引流均成功,一次引流脓汁最多160ml,最少30ml。胆汁做常规检查和培养,固定引流管。
1.3 结果 病人引流后右上腹疼痛明显减轻,体温下降,翌日病人恢复清淡饮食。本组资料中无胆瘘、腹腔出血、胆囊坏疽穿孔等严重并发症。5~7天后带引流管出院,1个月后根据情况拔管。3个月后18例患者来院行胆囊切除。
2 讨论
急性化脓性胆囊炎是临床常见的急腹症，保守治疗时有胆囊坏疽穿孔的可能，急诊手术是重要的治疗方法之一。老年人由于生理功能和抗病能力降低,且常常合并有其他系统疾病的存在，急诊手术风险大、并发症多。所以,当老年人患急性化脓性胆囊炎采用保守治疗未能缓解症状时,由于胆囊目标较大,采用PTGD成功率高,是一种安全、可靠的治疗方法。在本组资料中，PTGD治疗能有效引流胆囊内脓性胆汁,缓解症状,使病人不开腹而转危为安。本法有创伤小、并发症少、治愈率高、危险性小的优点而治疗效果满意。因此,可取代传统胆囊造口术［1］。
PTGD的适应证:(1)发病超过24h;(2)合并有糖尿病、高血压病、心脏病;(3)全身状况较差;(4)感染症状重;(5)家属拒绝手术者，当保守治疗未见好转,可选择PTGD。禁忌证:(1)有泛发性腹膜炎,可疑胆囊穿孔者;(2)有Charcot三联征,而B超提示胆囊小,胆管扩张者;(3)囊壁厚,囊腔小,可疑癌变者；(4)大量腹水和凝血功能障碍者。穿刺置管防止脱出时应注意:尽量使用猪尾状管,并且可用PTCD塑料导管加热自制,引流胆囊减压后回缩,容易脱出,可在B超下调整管的深度。如导管引流不畅,调整无效,可更换粗管。病人感染已控制,一般拔管后无反复。对部分病人经治疗内科疾病病情稳定后可择期手术。对部分仍残留结石病人如无症状可定期复查［2］。
【参考文献】
1 冯变喜.肝胆胰外科理论与实践.北京:科学出版社,2001，352.
2 黄志强.黄志强胆道外科学.济南:山东科学技术出版社,2000，329.
（编辑：唐 城）
作者单位： 320002 浙江浦江，浦江县中医院内科