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【摘要】 目的 调查比较2001年、2004年两年中我院住重症监护病房患者病原菌及细菌耐药性的变化，探讨对耐药菌感染的治疗策略。方法 采用K-B法测定住院患者临床分离株的药物敏感性。结果 2005年住重症监护病房患者最常见临床分离菌株为克雷伯菌（37.9%）、大肠埃希菌（25%）、铜绿假单胞菌（17%）、不动杆菌属（8.4%），其中产生ESBLS菌株由10%上升至22%。革兰阴性杆菌感染在数量上仍占优势。亚胺培南、头孢吡肟、头孢哌酮——舒巴坦和阿米卡星对革兰阴性杆菌抗菌活性较好。铜绿假单胞菌对亚胺培南、舒普深的耐药率略有下降，但对其他抗生素的耐药率均超过了42%。克雷伯菌对舒普深、亚胺培南仍保持着高度的敏感性，产ESBLS菌株对喹诺酮类的耐药率为62%以上。大肠埃希菌对亚胺培南、哌拉西林——他唑巴坦保持高度敏感，产ESBLS菌株对喹诺酮类抗生素几乎全部耐药。占第4位的以不动杆菌属为主的其他非发酵菌比2001年菌株的分离数量有所下降（由27.3%降至8.4%）但其对各类抗生素的耐药率却有所上升。结论 由于广谱抗生素的广泛使用，革兰阴性杆菌的耐药率发生了显著的变化。临床医师应关注细菌耐药性变化，合理使用抗生素。
【关键词】 革兰阴性杆菌；耐药率；抗菌药物
随着抗菌药物在治疗感染性疾病方面取得的长足发展，大量广泛的使用抗菌药物造成临床抗生素选择压力相关的细菌耐药问题也就日益突出。笔者通过对我院2001年、2004年两年入住重症监护病房患者中分离的病原菌药物敏感状况进行调查、比较分析，了解感染菌的发展趋势及耐药率变化，为临床医师合理使用抗菌药物提供参考意见。
1 材料与方法
1.1 菌种来源与鉴定
收集2001年1～12月、2004年1～12月黑龙江省医院（床位数1160张）细菌室住院重症监护患者送检标本（血液、痰液、尿液、脓液、灌洗液、各部位引流液等），按常规方法进行细菌分离、鉴定（除同一病例相同部位分离的重复菌株）。
1.2 抗菌药物纸片
氨苄西林、阿莫西林—棒酸、哌拉西林—他唑巴坦、舒普深、亚胺培南、头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星等纸片均购自黑龙江省检验质控中心。
1.3 药物敏感试验
采用K-B法（纸片扩散法），以大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853作为质控菌，按美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）2001年标准判读结果。MH培养基购自黑龙江省检验质控中心。数据统计分析采用WHONET 5软件。
2 结果
2001年收集分离到的677株革兰阴性杆菌对25种抗菌药物的耐药率见表1。2004年收集分离到的1422株革兰阴性杆菌对15种抗菌药物的耐药率见表2。表1 2001年ICU年度革兰阴性杆菌耐药率统计（略）注：R=耐药；空白区表示此药对该菌不能做临床治疗用或临床及实验室资料不足表2 2004年ICU年度革兰阴性杆菌耐药率情况统计结果 （略）注：R=耐药；I=中介度；空白区表示此药对该菌不能做临床治疗用或临床及实验室资料不足
3 讨论
医院内入住重症监护病房的患者多数合并有严重感染，尤其患有基础疾病、免疫功能低下等原因使这部分病人成为医院内感染的高危人群，临床各科在治疗重症监护病人的感染疾病时，均广泛地、大量地、有时可能是反复地应用抗菌药物，从这些患者感染灶分离到的致病菌常对目前临床上使用的多种抗菌药物耐药，特别是大量使用三代头孢菌素为代表的抗菌药物进行治疗和预防用药。使超广谱β内酰胺类抗生素耐药菌株大量产生和播散。本组2001年分离到的产ESBLS菌株占10%，2004年则发展到22%，发展速度较快［1］。
2001年分离到的革兰阴性杆菌数量按顺序为不动杆菌属（27.3%）、大肠埃希菌（22.5%）、克雷伯菌（20.9%）、铜绿假单胞菌（10.3%）。到2004年的数量顺序为克雷伯菌（37.9%）、大肠埃希菌（25%）、铜绿假单胞菌（17%）、不动杆菌属（8.4%）。2004年共分离出克雷伯菌株540株，其中142株产ESBLS，为总数的26.2%，分离到的大肠埃希菌株365株，其中172株为产ESBLS，为总数的48.3%。广泛的抗菌药物应用在临床造成选择性压力，是临床分离菌株产生耐药的重要原因。近两年来，应用亚胺培南采取了谨慎的态度，使铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率由33%下降到23%，但对头孢他啶的耐药率从30%上升至42%。克雷伯菌属、大肠埃希菌特别是产ESBLS菌株对喹诺酮类耐药严重，对亚胺培南、舒普深、哌拉西林—他唑巴坦保持着一定的敏感性，有研究表明，对喹诺酮类耐药的细菌常伴有对其他抗生素的耐药，从而增加临床治疗的难度，在我国喹诺酮类药物广泛应用于畜牧业和医疗等领域，近年来国内报道的耐药率远高于国外水平［2］。
近年来，头孢噻肟在临床各科室用量较大，临床分离株对头孢噻肟的耐药率增长快，产生超广谱β内酰胺酶（ESBLS）的菌株逐年上升，尤以CTX-M型ESBLS为显著，后者主要水解头孢噻肟，本组资料亦是如此［3］。
本项研究结果表明，重症监护患者革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药性已达相当严重的程度，尤其对三代头孢菌素的耐药十分突出。临床医师应密切关注细菌耐药监测，提高标本送检率，据此指导临床合理使用抗生素，将ICU病房感染发生率和细菌耐药率作为整体质量管理考核的一个重要指标，以求有效控制耐药菌的增长，准确发挥抗菌药物的作用［4，5］。
【参考文献】
1 陈民钧，王辉.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究.中华医学杂志,2003,83:375-381.
2 汪复,朱德妹,吴堤,等.革兰阴性杆菌耐药性变迁.中国抗感染化疗杂志,2003,3:65-70.
3 李家泰,李耘,王进.我国医院和社区莸生感染革兰阴性杆菌耐药性监测研究.中华医学杂志,2003,83:1035-1045.
4 Stefanis, Agodi A. Molecular epidemiology of antibiotic resistance. Int J Antmicrobial A gents,2000,13:143-153.
5 Brisses, Milatovic D, FluitAC, et al. Epidemiology of quinolone resistance of klebsiella pneumoniae and klebsiella oxytoca in Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2000,19:64-68.
作者单位： 150090 黑龙江哈尔滨，黑龙江省公安消防总队医院
(编辑：李建伟)