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【摘要】 目的 探讨高血压患者治疗后的血压昼夜节律与心脏结构改变的关系。方法 根据诊所血压控制水平将179例患者分为3组：Ⅰ组患者诊所血压控制满意（血压＜140/90mmHg）；Ⅱ组患者诊所血压未控制（血压≥140/90mmHg）但自测血压正常；Ⅲ组患者为顽固性高血压。应用24h动态血压监测和超声心动图观察并比较患者的血压昼夜节律与心脏结构、功能的特点。夜间血压下降率＜10%为非勺型组，≥10%为勺型组。结果 Ⅲ组的非勺型患者（66.7%）较Ⅰ组（44.4%）及Ⅱ组（48.0%）显著增多(P＜0.01)。Ⅲ组的左室肥厚患者（62.7%）较Ⅰ组（11.7%）及Ⅱ组（34.1%）显著增多(P＜0.01)。3组勺型和非勺型患者间的左室肥厚比较均差异无显著性。结论 治疗后的原发性高血压患者其血压控制水平、血压昼夜节律与心脏结构改变无相关性。
【关键词】 高血压;昼夜节律；动态血压监测；超声心动图
Study of relationship between a reduced nocturnal fall in blood pressure and more prominent cardiac alterations in treated essential hypertensive patients
BIAN Ling，WU Shi-yao，XU Zuo-juan，et al.
Department of Cardiovascular, Ninth People’s Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200011，China
【Abstract】 Objective To evaluate the relation between a reduced nocturnal fall in blood pressure and more prominent cardiac alterations in treated essential hypertensive patients.Methods One hundred seventy nine patients were performed ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and echocardiography.For the purpose of this study ABPM was carried-out in three subgroups with different clinic BP profile:1)patients with satisfactory BP control(BP＜140/90 mmHg；groupⅠ,n=50);2) patients with uncontrolled clinic BP(clinic BP values≥140 and/or 90 mmHg) but lower self-measured BP(group,n=72);3) patients with refractory hypertension，selected according to WHO/ISH guidelines definition(group,n=57).Results The prevalence of non-dippers was significantly lower in group Ⅲ ( 48.0%) and Ⅱ (44.4%) than in group Ⅲ (66.7%,P＜0.01 Ⅲ vs Ⅱ andⅠ).The prevalence of LVH 11.7% in groupⅠ,34.1% in group Ⅱ and 62.7% in group Ⅲ (P＜0.01 Ⅲ vs Ⅱ and Ⅰ).No differences in cardiac structure were found in relationship to dipping or non-dipping status in the three groups.Conclusion In treated essential hypertensive patients with or without BP control the extent of nocturnal BP decrease is not associated with an increase in LV mass or LVH prevalence；therefore, the non-dipping profile does not identify hypertensive patients with greater cardiac damage.
【Key words】 hypertension;circadian rhythm；ambulatory blood pressure monitoring;echocardiography
随着动态血压监测技术的应用及高血压疾病研究的进一步深入，越来越多的研究证实：正常人和原发性高血压患者的血压昼夜节律可分为勺型和非勺型［1，2］。随之的研究报道非勺型高血压患者左室肥厚（LVH）发生率高［3，4］，甚至有研究将其作为心血管事件发生的预测因子［5］。但近期的研究表明，未治疗的勺型和非勺型原发性高血压患者心脏结构改变无差异［6，7］。本研究通过观察原发性高血压患者接受降压治疗后不同血压控制水平的心脏结构变化及血压昼夜节律，旨在探讨两者的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004~2005年我院接受降压治疗的原发性高血压患者179例，均符合1999年WHO/ISH的高血压诊断标准。经问病史、体检、实验室检查排除继发性高血压、心脏瓣膜病和肝肾功能障碍等及其他影响血压变化的因素。根据研究目的将患者分为3组：Ⅰ组患者诊所血压控制满意（血压＜140/90mmHg）；Ⅱ组患者诊所血压未控制（血压≥140/90mmHg）但自测血压正常；Ⅲ组患者为顽固性高血压，指服全剂量的3种或3种以上不同作用机制(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg。
1.2 研究方法 动态血压测量采用无创性携带式90121型动态血压监测仪(美国太空公司)，袖带缚于受试者右上臂，自动监测24h血压。白天(6:00~22:00)间隔20min，夜间(22:01~5:59)间隔30min。若有效血压读数小于80%或每小时区间内有读数缺漏，则隔日重测。有效血压读数标准：收缩压（SBP）70~220mmHg，舒张压（DBP）40~130mmHg和脉压20~110mmHg。经数据统计分析得出24h、白昼及夜间平均血压。血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即（白昼平均血压-夜间平均血压）/白昼平均血压，＜10%为非勺型组，≥10%为勺型组。超声心动图检查：经胸超声检查使用GE公司Five型彩色多普勒心动图诊断仪，由专人操作。受试者均测身高（H）、体重（W），计算BSA（m2）=（0.0061H+0.0128W）-0.1529。探头频率2.5MHz，探测左室舒张末期左室内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）和左室射血分数（LVEF），计算左室重量（LVM）和左室重量指数（LVMI），LVM=1.04×［(LVEDD+LVPWT+IVST)3-LVEDD3］-13.6,LVMI=LVM/BSA，LVH诊断根据：左心室重量指数(LVMI)，男>125g/m2；女>120g/m2。同时测量二尖瓣舒张早期血流最大流速（E）及心房收缩期最大流速（A），计算E/A。所有参数均取呼气相连续3个心动周期测量值的平均值。
1.3 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数和百分比表示。所有数据均用SPSS12.0软件包进行统计分析，其中计量资料的显著性检验用t检验或方差分析，计数资料的显著性检验用χ2检验。P＜0.05认为统计学差异有显著性。
2 结果
2.1 3组患者的一般临床资料比较结果 见表1。
2.2 3组患者根据勺型和非勺型分组比较结果 见表2。
表1 3组患者的一般临床资料 （略）
表2 根据勺型和非勺型分组结果 （略）
注：与勺型比较，*P＜0.05，**P＜0.012.3 LVMI与血压的相关性 分析LVMI与各血压之间的关系，结果显示Ⅰ组及Ⅱ组LVMI与诊所血压及动态血压均无相关性，仅Ⅲ组LVMI与白昼SBP（r=0.21,P＜0.03）和白昼DBP（r=0.22,P＜0.02）显著相关。
3 讨论
左室肥厚（LVH）是心血管事件及死亡率的重要预测因子［6~8］，它与多种血流动力学及神经内分泌激素改变密切相关。高血压的病程及严重程度、昼夜血压的变化、全天24h血压的波动都是与LVH有关的重要血流动力学因素。
本研究发现血压昼夜节律消失与左心室大小、收缩舒张功能及心室肥厚无关，这一现象在长期降压治疗期间，在任何一个血压控制水平上，无论是勺型还是非勺型心脏损害均差异无显著性，提示影响长期降压治疗患者LVH发生、发展及逆转的不是取决于血压昼夜节律，而主要是由24h平均血压所决定的。有研究表明，其他靶器官的损害如颈动脉结构改变也主要是由24h平均血压所决定的［8］。同时，本研究仅在顽固性高血压患者中发现血压水平和左室重量显著相关，而且只有白天的收缩压和舒张压与左室重量有关，而夜间的却与之无关，表明夜间血压对左室重量的影响有限。
此外，目前已有多项研究发现，由于受睡眠质量、深度以及白天的脑力、体力活动的影响，正常人及高血压患者的血压昼夜节律均可在勺型和非勺型之间相互转变，因此这种分类方法的可重复性较低［7~11］。
综上所述，本研究增强了昼夜节律消失是心血管事件发生的预测因子这一观点的质疑，其与靶器官受损的相关性还有待于进一步研究。
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(编辑：周 蕊)
作者单位： 200011 上海，上海第二医科大学附属第九人民医院心内科