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有机磷农药是我国目前使用最广泛的农药，按其用途一般分为有机磷杀虫剂、除草剂和杀菌剂等几种。有机磷农药可经皮肤、呼吸道和消化道黏膜侵入人体，可与胆碱酯酶(ChE)结合成为磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失原有活性，而不具有灭活乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱大量积聚，出现一系列中毒表现。急性有机磷农药中毒(AOPP)如抢救不及时或不当可在短时间内致死。AOPP诊断分级（轻、中、重度）以临床表现为主，以胆碱酯酶(ChE)活性测定作为参考。近年来我院急诊科对21例急性AOPP患者，依据具体情况实施急救方案，获得满意效果。现做一分析探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 2001年9月~2005年12月本科收治21例急性AOPP患者，全部抢救成功，其中男4例，女17例；年龄22~78岁；均为口服中毒者，毒物口服量约80~400ml。毒物种类：敌敌畏9例，乐果7例，甲胺磷3例，敌百虫1例，稻瘟净1例；入院时间为服毒后0.5~1.5h。AOPP的判断标准按文献［1］方法。
1.2 抢救措施 确诊后立即采取以下措施：（1）迅速清除毒物，终止毒物继续吸收。彻底洗胃，越早越彻底越好。必要时采集残留毒物，以备进行毒物鉴定。洗毕用50%硫酸镁30~50ml导泻，促进毒物的排泄。（2）解毒：立即给予阿托品及解磷定。阿托品首剂2~10mg,每10~15min静脉注射1次，使其尽快达到阿托品化（即颜面潮红、口干、瞳孔散大、脉搏增快）。并同时给予解磷定，首剂1g静脉滴注，以后反复500mg至肌束收缩消失，5~7天左右。中毒症状基本消退后，全血胆碱酯酶活性60%以上，停药监控患者的神志、瞳孔、面色、呼吸、心率、血压等变化，严防呼吸衰竭及重要脏器功能衰竭。（3）对症及支持治疗。包括吸氧，及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，以保证生命体征平稳。（4）应用抗生素防止呼吸道感染。（5）昏迷者保持呼吸道通畅。取头侧位，以防分泌物及呕吐物引起窒息。（6）确保静脉通道畅通。
1.3 结果 全部患者均4~6h达阿托品化，6~12h意识转清，观察1~2周，无一例发生“反跳”［2］现象及迟发性猝死，均痊愈出院，总有效率100％。
2 讨论
尽早、彻底用洗胃机洗胃是抢救成功的重要前提。同时尽早、足量、正确使用抗胆碱药阿托品是抢救成功的关键，使用原则为早期、足量、反复给药，尽快达到阿托品化，一般在6h内达到阿托品化者效果显著，超过12h则预后较差，越晚达阿托品化，则死亡率越高［3］。本组21例均在4~6h内达阿托品化，最终效果较好。教科书推荐首剂用量是按病情（轻、中、重度）给药，但迅速达到阿托品化的剂量与病情轻重及变化和个体差异等有关，不应盲目同等用药,强求一致。因此，在用药过程中应严密观察患者的病情变化，随时调整剂量，出现阿托品化后减量，并延长间隔时间。逐渐减量达维持量，并最终停药观察。与此同时首次足量早用、小剂量反复持续应用ChE复能剂是抢救成功的重要环节。肟类复能剂可复能磷酰化ChE，使之恢复水解乙酰胆碱的功能。中毒24h后，磷酰化ChE老化达97％［1］。故首剂应足量早用，以尽快达到有效血浓度。但目前国内对肟类复能剂的作用和用法用量仍存在一定争议。解磷定是国内最常使用的肟类复能剂之一，其在体内消除迅速，经肝脏分解，由肾脏排出，无蓄积中毒，静脉给药后迅速达到有效浓度，复能剂的有效血浆浓度为4mg/L，半衰期不足1h，在体内迅速分解，维持时间仅为1.5~2h，反复多次给药可维持体内有效的血药浓度。传统观点认为：复能剂对于老化胆碱酯酶的重活化无效或效果很差，因此48~72h后即不再应用肟类复能剂。但有文献报道，小剂量反复持续应用复能剂，疗程可达5~7天为宜。复能剂可明显提高有机磷农药抢救的成功率［4］，其原因可能为：（1）虽经洗胃，但毒物仍易残留于胃黏膜皱襞，此外，有机磷农药吸收后，可由胃黏膜分泌进入胃腔，出现肠-血-肠循环；（2）有机磷农药在肝内氧化生成毒性更强的物质，这些物质又可通过肝-肠循环，再吸收致继续产生中毒酶；（3）AOPP患者的皮肤和头发等处可能被农药污染，从而导致有机磷毒物被慢性吸收。这都将导致残毒继续被吸收入血产生新的磷酰化胆碱酯酶，而小剂量反复持续应用肟类复能剂可对其有效复能，提高AOPP抢救成功率。
在使用阿托品、复能剂解毒过程中，高度重视脏器功能保护是提高抢救成功率的重要条件。急性有机磷农药中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭，大致可分为4种情况：（1）急性有机磷农药中毒的早期：大约数分钟至数小时，有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样症状，导致呼吸道分泌物大量分泌，造成痰液阻塞气道。以及有机磷农药通过血-脑屏障，抑制延脑呼吸中枢，既可麻痹呼吸肌，又可使支气管平滑肌痉挛致气道狭窄。治疗上尽早使用阿托品，使之达到阿托品化；尽早使用复能剂及应用呼吸兴奋剂。必要时气管插管、吸引分泌物、正压通气。（2）痰栓阻塞导致急性呼吸衰竭：常在呼吸困难缓解、神志恢复后，再次出现呼吸衰竭，治疗上主要是加强呼吸道湿化、促进排痰。（3）中间型综合征所致呼吸衰竭：急性有机磷农药中毒急性期症状消失后，多于24~96h出现脑神经支配肌肉、颈肌、四肢肌近端无力和呼吸肌麻痹，乙酰胆碱酯酶活性被抑制后蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N2受体使其失敏,导致神经肌肉接头传递障碍而出现骨骼肌麻痹。治疗上主要是解磷定冲击疗法，有研究表明：肟类复能剂对肌无力或呼吸肌麻痹有明显的对抗作用，再辅以呼吸机正压通气。（4）“反跳”导致呼吸衰竭：急性有机磷农药中毒经抢救，患者中毒症状完全缓解后，由于某些原因再次出现病情急剧恶化，并出现呼吸衰竭。治疗上主要是预防各种“反跳”发生的原因。因此正确判断急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭不同时期的特点,并采取相应治疗对策是减少呼吸衰竭致死的关键，也是抢救成功的重要保证。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京：人民卫生出版社,2005，802.
2 袁定清,冯玲.急性有机磷农药中毒治疗中反跳的临床分析.现代中西医结合杂志，2004，13（4）：517.
3 刘歧凤,刘郁,王伟娜，等.126例急性有机磷农药中毒临床分析.齐齐哈尔医学院学报，2003,9（9）：85.
4 张舟，李茂琴.解磷定对急性有机磷中毒呼吸衰竭患者的影响.中国急救医学，2005，25（6）：462.
作者单位： 1 200422 上海，上海市宝山区仁和医院急诊科
2 上海，上海市黄浦区中心医院内科
（编辑：黄鉴一）