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慢性心衰可伴发频发、复杂的室性心律失常，并可能导致猝死，特别是伴有左室射血分数明显减少时，心脏性猝死的危险将显著增加。临床应用的抗心律失常药几乎均有负性肌力作用，可增加病死率。近年来，一些大规模临床试验证明，用胺碘酮治疗心衰的患者，可有效降低心律失常死亡率和心脏性病死率。20世纪90年代初美国发表了著名的心律失常抑制试验（CAST）结果后，人们对抗心律失常药物治疗效果的评价有了新的认识，不仅要减少心律失常的发生，而且还要降低病死率。因此,Ⅰ类抗心律失常药物逐渐被Ⅲ类心律失常药物所取代。本文应用胺碘酮治疗心衰合并严重室性心律失常患者2例，疗效较满意，现介绍资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2例均按NYHA分级标准分级。1例为男，63岁，入院时血压高,以左心衰为主要表现。心脏查体可闻及频发早搏。心电图提示窦性心律、不正常心电图、频发多源室性期前收缩。入院后诊断为高血压病3级、冠心病、心律失常、频发室性期前收缩、心功能Ⅳ级；另1例为男，59岁，心脏病史3年，近几日感染后加重，伴呼吸困难。入院后查体为左、右心衰的表现。心电图提示窦性心律，不正常心电图，频发室性期前收缩、短阵室速。诊断为原发性扩张型心肌病、心律失常、频发室性期前收缩、短阵室速、心功能Ⅲ级。此2例发作时均伴心悸、胸闷、平卧加重。经心脏彩超检查均有LVEF＜35%，左室舒张末期容积＞55cm。心胸比例＞55%。
1.2 给药方法 根据中华医学会心血管病学分会抗心律失常药物治疗的建议，注射用胺碘酮负荷量150mg（我院应用诺菲圣得拉堡民生制药生产的商品名可达龙150mg/支），以20ml液体稀释后5~10min内静脉注入，10~15min后可重复，随后以1~1.5mg/min静脉注入6h,以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。24h总量不超过1.2g。如需口服维持，则需在静脉用药当天给负荷量，在第1个24h除静脉应用胺碘酮外，口服量可达0.6~1.2g。本组2例胺碘酮用量分别达1650mg、2250mg（包括口服用药）。同时积极治疗原发病（常规应用强心、利尿、扩血管药物），控制感染、高血压、控制心室率，改善缺氧，纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡等使心衰加重的诱因。好转后改为口服胺碘酮维持，逐渐减量至停服，用药期间注意复查心电图。
2 结果
2例症状均明显减轻，1例室性期前收缩消失，1例心电图可见偶发室性期前收缩，住院1周后复查LVEF＞45%，胸闷、气短症状明显改善，病情平稳后出院。
3 讨论
胺碘酮为苯呋喃类衍生物，含有2个碘分子。它是多通道阻滞剂，具体作用包括：（1）轻度阻断钠通道；（2）阻断钾通道；（3）阻断钙通道。综合上述作用胺碘酮可抑制窦房结和房室结的自律性，减慢心房、房室结和房室旁道的传导，使心室的动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）延长，旁道前向和逆向ERP延长，在体表心电图上表现为PR及RP间期延长。对QRS波的影响呈频率依赖性，即心率快时APD和ERP延长明显，心率慢时APD和ERP的影响小。心电图上QT间期可较原来延长30%。胺碘酮的药物代谢动力学研究表明，胺碘酮具有非常大的分布容积，最大特点是负荷期和半衰期长，口服吸收缓慢，血浆达峰时间为2~10h，半衰期为13~30天。短时间要使心肌组织达到稳定的有效浓度，需足够的剂量。胺碘酮在达到饱和浓度后，浓度迅速下降，注射15min作用达最高点，以后4h内逐渐下降，故需静脉维持。我们认为应用胺碘酮应注意以下几点：（1）胺碘酮静注负荷量后，如心律失常控制不满意，可追加负荷量，在持续性室速终止前，不要终止静注。在非持续性室速终止前，静脉维持量也不要减量，稳定后逐渐减量。（2）胺碘酮口服起效时间常为4~5天，静脉维持同时口服，既可以缩短药物起效时间，又可维持药物浓度，防止心律失常复发。（3）胺碘酮因减轻外周血管张力，可导致低血压，应缓慢注射，一旦出现低血压，可静点多巴胺。此2例无一例出现低血压、严重心动过缓、房室传导阻滞等致心力衰竭加重等副作用。因此，我们认为胺碘酮治疗心力衰竭合并严重室性心律失常是安全、可靠的。
作者单位： 132400 吉林桦甸，桦甸市人民医院内三科
(编辑：商 洁)