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呼吸机依赖是由于长期机械通气的病人已习惯了被动辅助呼吸，对呼吸机有所依赖，脱离呼吸机后不能自行调节呼吸，干扰并延长脱机的过程［1］。作为一种呼吸支持疗法，临床发现一般呼吸机使用超过2周，就会产生呼吸机的依赖性［2］。而正确的有针对性的护理措施可以在预防呼吸机依赖的发生中起到重要的作用，现根据文献报道，将发生呼吸机依赖的常见因素及其预防的护理措施归纳如下。
1 预防感染引起呼吸机依赖的护理措施
1.1 呼吸道的护理 加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，痰液的处理至关重要［3］。国外总结了正确的排痰程序是：雾化吸入药物、变换体位、叩打、使用振动器等［4］。临床可采用赵青等［5］总结的“三步排痰法”，即：一吸（通过雾化吸入、溶解、稀释干燥痰液）、二拍（翻身拍背，使其附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于吸出）、三吸（吸痰）。还要应用正确的吸痰方法和选择适当的吸痰管，防止造成呼吸道损伤。吸痰间隔时间以按需吸痰为宜。
1.2 呼吸机管道的管理 呼吸机管道是细菌寄居的重要部位，细菌来自病人的呼吸道，然而多长时间更换1次呼吸机管尚无明确的时间规定［6］。雾化器或氧气湿化瓶内的无菌液体应24h更换1次；雾化器需要补充液体时应弃去剩余的液体，清洁后装入无菌液体，氧气湿化瓶应每周消毒1次［7］。呼吸机环路内的冷凝水也是高污染物质，应及时排空呼吸机环路及滤水瓶中的冷凝水，以防反流入肺内［8］。
1.3 严格无菌操作 气管插管、气管切开及吸痰用品一定严格消毒灭菌，吸痰时要戴无菌手套，无菌吸痰管应一次性使用，同时注意床旁隔离，做到一人一用一消毒一洗手。
1.4 正确采集痰标本，合理选用抗生素 对于长期应用机械通气的病人，应隔天一次痰培养，怀疑有呼吸机相关性肺炎者，除了每天进行痰培养外还应对呼吸机管路进行培养。痰培养的正确采集：在无菌条件下，将吸痰管插到气管导管远端的下呼吸道进行采集。要根据痰培养的结果，及时准确执行医嘱，合理使用抗生素。
1.5 加强基础护理 对机械通气的病人，每天应给予2~3次口腔护理以减少细菌数，防止其向下移行而发生感染。做口腔护理时，必须要在气囊充气情况下进行。口腔护理液可根据口腔的pH值选择。pH值高时可选用2%~3%硼酸溶液；pH值低时选用2%碳酸氢钠；pH值中性选用1%~3%过氧化氢。对长期机械通气的病人也应对口腔内分泌物进行细菌监测（每周1次）［9］。口腔护理的原则以保持清洁为主。
2 预防营养不良引起呼吸机依赖的护理措施
2.1 饮食问题 人工气道的建立，使病人不能进食。另一方面，疾病在不断地消耗，如果不及时补充营养，机体就会出现负氮平衡，使呼吸肌无耐力进一步加重，易造成呼吸机依赖［10］。
2.2 营养支持 对机械通气病人要全面评估其营养状况，给予足够的营养支持，提供足够的热卡和氮源，每日热供应量达188~230kJ/kg、蛋白质1.5~2.5g/kg，营养的补充采用消化道和静脉相结合的途径,肠内营养主要给予鼻饲安素、能全力等，质从稀到稠，量从少到多逐步增加；肠外营养时注意静脉输入氨基酸和脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用［11］。尽量减少碳水化合物的摄入，因高碳水化合物摄入会增加二氧化碳的产生,加重呼吸负荷［12］。
3 预防呼吸肌功能不全引起呼吸机依赖的护理措施
由于长时间机械通气，造成呼吸肌功能不全，病人易产生呼吸机依赖。因此，对病人进行有效的呼吸肌功能锻炼非常重要。有报道，通过有效的呼吸肌锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，并可预防呼吸肌疲劳，起到改善功能、增强体力的作用［13］。在撤机过渡期内，病人病情稳定、睡眠充足的情况下，教会病人腹式呼吸、缩唇呼吸、深大呼吸等呼吸方式。原则为锻炼过程中无呼吸困难与病人感到不累，若有不适应立即停止。在撤机过程中可采用SIMV/PSV呼吸机模式，因为，应用PSV可减少病人克服自身胸廓及肺泡弹性回缩力所做的生理功能，防止呼吸肌疲劳，有利于撤机；还可采用逐步适应脱机法，在每天上午完成病人生活护理及操作性治疗后予以试脱机，给予气管(气切)导管内给氧3~5L/min，当病人不适时给予重新上机；白天脱机、夜间上机等方式让病人呼吸肌得到锻炼，从而预防呼吸机依赖的发生，最终达到撤机成功［14］。
4 预防心理因素引起呼吸机依赖的护理措施［15~18］
长期应用机械通气的病人，尤其是病人因环境改变，病情危重以及机械通气带来的不适,使他们感到紧张、焦虑、急躁、恐惧、抑郁、依赖、绝望等。机械通气病人还因人工气道造成与外界沟通的障碍，孤独感加重，抑郁明显，随着疗程的延长，病人对自主呼吸的能力产生怀疑，依赖呼吸机，一旦听到要脱机即表现出恐惧、担心呼吸困难和窒息发生，故脱机常遇到病人拒绝。护士应首先了解病人的心理状况，尊重、理解他们，然后有针对性地对病人实施心理支持，向病人说明脱机的必要性，做好解释及疏导工作，解除其思想压力，使病人心理在脱机前处于最佳状态。
让病人了解脱机计划和脱机步骤，以利于在脱机过程中紧密配合，并积极鼓励病人进食，保证营养摄入，增强体质，教会病人做缩唇式腹式呼吸锻炼，减轻呼吸肌废用性萎缩。睡眠不足易致焦虑，因此，应保持病区安静，减少噪声，保证病人有充足的睡眠，为顺利脱机奠定基础。
实施脱机时，医护人员应进行解释和指导，做好各项监测和应急准备，为病人提供动力、信心和安全保障，并告知病人有失败的可能性，做好正反两方面的心理准备，避免首次脱机失败产生焦虑，失去信心。脱机期间,应多给病人关心、体贴,经常了解病人脱机后的感受，增加护患沟通，可通过语言、文字、表情、手势等各种方式与病人交流，分散其注意力，减少孤独和焦虑感，并多给病人鼓励,以利于顺利脱机。切忌护士为了取得病人配合而进行威吓，讲一些暗示性语言，对病人日后的脱机造成不良后果。
5 掌握好适宜脱机时间预防呼吸机依赖
过早脱机会加重呼吸肌负担，导致呼吸肌疲劳而再发呼吸衰竭；延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力，产生呼吸机依赖，最终导致脱机困难。脱机时不能只依据血气分析结果，应将病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制情况等因素综合考虑［12］。
脱机时间选择在上午病人良好的睡眠之后。脱机前，吸尽气管内分泌物，采取坐位，给予高浓度氧2~3min。脱机后导管氧流量在3~4L/min［1］。
综上所述，呼吸机依赖的发生与多种因素有关，在预防机械通气并发呼吸机依赖的护理措施中，用正确的方法对病人做好上述几个方面的护理是预防呼吸机依赖的关键。而呼吸机依赖现今还是呼吸监护临床难题之一，尽管相关的护理研究已取得了一定成果，但在许多方面还需进一步探讨。
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作者单位： 102300 北京，北京京煤集团总医院ICU
(编辑：宋 青)