睡眠呼吸障碍与心律失常的临床探讨

    【摘要】  目的  探讨呼吸障碍患者低通气时出现心律失常的发生情况，及不同类型的睡眠障碍诱发心律失常的临床特点。方法  654例患者在多导睡眠图(PSG)监测的同时，观察心电图的动态变化，并对睡眠呼吸障碍时发生心律失常的临床特点进行分析。结果  睡眠障碍组发生心律失常的情况显著增加，在OSAS类型睡眠障碍时尤为显著。结论  睡眠呼吸暂停越严重，心律失常的发生率越高；此时是否有必要单纯应用抗心律失常药物需要临床研究进一步探讨。
   
　　【关键词】  睡眠呼吸障碍；心律失常
   
　　A study on relationship between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and cardiac arrhythmia

　　LI Lei,SU Jun，ZHONG Liping.

　　Liuhua Hospital,Shenzhen 518002,China

　　【Abstract】  Objective  To observe the relationship between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)and various kinds of cardiac arrhythmia.Methods  654 cases were examined with polysomnography and electrocardiogram while 143 patients reexamined with Holter electrocardiogram.579 OSAHS patients were divided into three groups according to their apnea types while 75 nonOSAHS patients were served as controls.Results  Comparing to the control group, the patients with all kinds of OSAHS showed much more cardiac arrhythmia,especially atrioventricular block and tachycardia(P<0.01).Conclusion  The patients with OSAHS are more inclined to occur cardiac arrhythmia,there is a close relationship between them.The patients with cardiac arrhythmia may get benefit from the therapy of OSAHS.

　　【Key words】  OSAHS;polysomnography;cardiac arrhythmia

　　本研究对经多导睡眠图监测(polysomnography,PSG)患者，同时监测心电图的变化，对其睡眠呼吸障碍时发生心律失常的临床特点进行研究。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  回顾性分析654例患者经PSG监测后，诊断为睡眠呼吸障碍者，资料见表1。心功能不全者采用超声心动图检查排除参加研究。

　　1.2  PSG监测方法  （1）PSG检查采用PSD-9600型多导睡眠分析仪，记录时间6~8h，连续计算机回放分析，确认血氧、OSA次数，计算AHI。同机采用PWTT指套式无创血压监测连续测量收缩压、舒张压，检查前、后手工测量血压进行校正。PSG监测时要求睡眠时间占检查时间的80%以上。（2）采用心电图记录导联位置是：胸导联V1~V5。PSG记录夜间睡眠时，同步记录动态睡眠状态的心律、心率、血氧、血压、脑电图等进行临床PSG监测［1］。（3）所有被应用PSG监测的患者经超声心动图测定，心功能均在正常范围内。左室射血分数为60%~80%。

　　1.3  入选睡眠呼吸障碍组标准［2］  根据1997年9月德国汉堡举行的世界第五次睡眠呼吸暂停会议确定的诊断标准，及在国内黄席珍教授的倡导分为3个类型：（1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）：每晚7h睡眠中，鼻和口腔气流暂停和(或)超过10s，且暂停反复发作至少30次以上或睡眠呼吸紊乱指数超过5次/h以上。(2)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征睡眠低通气综合征（hypoventilation sleep apnea syndrome,HSAS）：口、鼻气流停止10s以上，呼吸气流降低超过正常气流强度的50%，伴有4%的氧饱度的下降者称低通气综合征。（3）混合性睡眠呼吸障碍综合征（obstructive and hypoventilation apnea syndrome,OHAS）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和睡眠低通气综合征交替发生。（4）睡眠紊乱指数(apnea hypopnea index,AHI)：指每小时睡眠呼吸暂停次数。AHI分为3度：轻度紊乱AHI 5~15次/h，中度紊乱AHI 15~30次/h，重度紊乱AHI>30次/h。(5)不符合以上任何类者为正常组。

　　1.4  统计学方法  先用EpiData 3.0建立数据库并做数据预处理，再用SPSS 10.0软件包进行t检验、方差分析及χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  患者基本情况  见表1。
   
　　睡眠呼吸障碍发生男性明显高于女性。3种类型的睡眠呼吸障碍均与年龄无相关性。350例阻塞性睡眠呼吸障碍，109例低通气睡眠呼吸障碍，120例混合性睡眠呼吸障碍，其余是正常者。

　　2.2  患者伴随疾病与睡眠呼吸障碍发生相关率  见表2。

　　表1  患者基本情况与睡眠呼吸障碍分类  （略）

　　表2  患者伴随疾病与睡眠呼吸障碍的关系（略）

　　睡眠呼吸障碍者伴随疾病高血压病(239/579，发生率41.3%)、糖尿病(138/579，发生率23.8%)、冠心病（99/579，发生率17.1%）、呼吸系统疾病(78/579，发生率13.5%)、其他4.3%。提示高血压的发生与睡眠呼吸暂停密切相关，而仅仅治疗高血压未必能得到良好的降压疗效，需同时治疗睡眠呼吸障碍。也表明睡眠呼吸障碍合并有糖尿病、冠心病者甚至多于伴随呼吸系统疾病，也是睡眠呼吸障碍患者临床需要注意的问题之一。

　　2.3  睡眠呼吸障碍各组发生心律失常情况  见表3。

　　表3  不同类型睡眠呼吸障碍发生心律失常情况（略）

　　（1）不同类型睡眠呼吸暂停者平均心率OSAS最快，其次为HSAS、OHAS；组间均差异有非常显著性（P<0.01）。（2）不同类型睡眠呼吸暂停发生心律失常与无睡眠呼吸障碍者(正常组)组间比较均差异有非常显著性（P<0.01）。（3）不同类型睡眠呼吸暂停发生早搏、房室传导阻滞、心动过速、房颤等类型的心律失常，也是OSAS最常见，其次为HSAS、OHAS；其中早搏、房室传导阻滞心动过速组间比较差异有显著性（P<0.05），房颤组间比较差异无显著性(P>0.05)。（4）睡眠呼吸暂停者与无睡眠呼吸障碍者(正常组)早搏的发生情况组间比较差异有非常显著性(P<0.01),房室传导阻滞、心动过速、房颤等类型的心律失常在睡眠呼吸暂停者与无睡眠呼吸障碍者(正常组)的发生情况组间比较差异无显著性(P>0.05)。（5）充分提示睡眠呼吸暂停越严重，心律失常的发生率越高。即心律失常的发病原因与睡眠呼吸障碍密切相关。此时单纯治疗心律失常未必收到良好疗效，必须治疗睡眠呼吸暂停方能起到治疗的良好结果。

　　3  讨论

　　睡眠呼吸障碍的基本病理生理变化是低氧血症，由此引发多系统器官，尤其是心血管系统的功能损害发生似乎是可能的。机制尚不清楚，与心血管疾病是否为因果关系也不清楚。已观察到与其相关的、主要的心血管事件是心律失常、高血压、心功能衰竭、心脏缺血性发作及急性心肌梗死等［3］。低氧血症时心律、心率、血压和心搏量的变化可能使动脉血氧饱和度下降，增加了心血管事件发生的危险性，但这种因果关系尚缺乏能够排除心血管疾病易患因素、质控良好的临床试验研究证实［4］。但是基于目前的研究结果可以认为，对睡眠呼吸障碍的早期认知和治疗将有助于减少心血管疾病的发生率和死亡率［5］。

　　本研究表明睡眠呼吸障碍患者中41%有明显的血压升高。这部分患者的血压在白天并不一定高，睡眠时血压持续升高，口服降压药物时疗效极不稳定［6］。

　　研究也表明有睡眠呼吸障碍合并心律失常发生率，明显高于单纯睡眠障碍患者。可能由于心律失常的发生与患者呼吸暂停后，出现的血氧饱和度降低、心脏冠脉系统血管痉挛、急性心肌缺血有密切关系［7］。我们能够确认睡眠障碍患者AHI指数越高，呼吸暂停时间越长，血氧饱和度下降越明显，缺氧越严重，心律失常就越严重，睡眠呼吸暂停严重程度和心律失常的严重程度有密切的相关性［8］。是否使用抗心律失常药物、如何对这类患者合理使用抗心律失常药物是值得我们临床研究的问题。应用不当时可能出现抗心律失常药物的不良反应，延误病情，特别是在选择受体阻滞剂或神经节阻滞剂等抗心律失常药物时。所以在临床治疗中我们观察到有睡眠障碍疾病并有高血压、心律失常时的治疗，一定是在治疗睡眠障碍的基础上，同时治疗与其同时存在的高血压、心律失常，则可起到事半功倍的治疗效果，使疗效提高。有些病人进行了CPAP和BiPAP通气治疗，并有高血压、心律失常可以大大减少甚至完全消失［9］。

　　研究表明睡眠呼吸障碍除了高血压、心律失常外，合并有糖尿病、冠心病者也多于伴随呼吸系统疾病，也是睡眠呼吸障碍患者临床需要注意的问题之一。

　　【参考文献】

　　1  肖毅.睡眠呼吸障碍与内科疾病.中国临床医生，2004,32:21-23.

　　2  黄席珍.睡眠呼吸障碍疾病教程.北京：中国医科大学协和医院，1999,22.

　　3  吴学勤，张世道.阻塞性睡眠呼吸暂停与心律失常.临床心血管杂志，2001，17：191-192.

　　4  陈白屏，程显声.阻塞性睡眠呼吸暂停综合症对心血管的影响.中华内科杂志，1995，34:420-422.

　　5  张海澄.应用心电监测技术初筛睡眠呼吸暂停低通气综合征.心电学杂志，2004，2：114-118.

　　6  吴学勤，叶非常，梅桢峰，等.阻塞性呼吸睡眠暂停综合征心律失常机制探讨.现代诊断与治疗，2000，11：231-232.

　　7  张健，惠汝华，裴卫东，等.高血压病合并阻塞性睡眠呼吸暂停的血压昼夜节律研究.中华血管病杂志，2000，28：38-40.

　　8  崔丹.阻塞性睡眠呼吸暂停患者夜间及白日血压增高的机制.国外医学·呼吸系统分册，1999，19:57-58.

　　9  肖毅.自动持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的应用.国外医学·呼吸系统分册，2003,23:248-249.

　　（编辑：宋  晓）

　　作者单位： 518002 广东深圳，深圳流花医院内科睡眠中心