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无创面（鼻）罩机械通气技术是一种操作简便、迅速，能有效地纠正低氧血症和高碳酸血症的非创伤性机械通气方法，它保持了呼吸道的正常生理功能，避免或减少使用气管插管。目前已广泛地应用于急慢性呼吸衰竭病人，为临床治疗赢得了时间。2002年7月～2005年10月，我院使用无创面鼻罩通气用于呼吸衰竭病人28例。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组28例中，男18例，女10例，年龄最大30岁，最小35岁。其中慢性阻塞性肺气肿20例，支气管扩张6例，哮喘1例，肺癌1例。入院时均有不同程度的呼吸衰竭，动脉血气分析均示低氧血症和高碳酸血症。其中使用鼻罩通气者8例，面罩通气者12例，鼻、面罩交替使用者8例。经治疗后20例好转出院，5例由于病情恶化而改为气管插管，2例拔管后好转出院，1例后又行气管切开，因并发气胸而死亡。
2 护理
2.1 心理护理 在接受治疗前，由于病人对鼻、面罩通气不了解，患者均有恐惧、无助、失望等不良情绪，认为鼻（面）罩吸氧会妨碍呼吸，加重呼吸困难，也有的病人误认为使用呼吸机说明自己病情危重而增加了恐惧感，勉强戴上面罩后导致呼吸不同步，产生人机对抗，无法正常治疗。因此我们必须耐心细致地做好解释工作，与患者多接触、交谈，精神上给予安慰和鼓励，生活上给予关心照顾，讲明其优点，并指导患者如何进行有效呼吸，使病人消除恐惧心理，配合治疗。
2.2 饮食护理和康复护理 鼓励病人进食高热量、高蛋白质、富含维生素、清淡可口、易消化的半流质饮食，少量多餐，必要时由静脉补充，以提供足量的热量及营养，提高机体抗病能力，减少感染机会。同时进行功能锻炼，增加病人对机械通气的耐受力。
2.3 体位与面罩的松紧度 患者治疗时可取坐位或半卧位，但均要使头、肩、颈在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高，使呼吸道变窄影响气流通过，降低疗效。给患者上机时不要马上固定面罩，应先用手提着面罩对患者吹气，渐渐减少面罩与面部的空间让病人有一个适应的过程，待其可以接受时才固定于头上。选择合适的鼻罩或面罩，以达到密闭、舒适的效果。尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩，根据病人的颜面形态、大小、胖瘦、有无牙齿及是否张口呼吸等情况而定。
2.4 保证病人与呼吸机的回路密闭 面罩的气囊充气应适当，过多或过少均会造成漏气，影响通气效果。一般以手感有弹性即可，调节紧固带使其与脸部紧贴至不漏气为准。设置好低压、低潮气量报警，出现低压报警时仔细检查各回路密闭情况，确保呼吸机正常运转。
2.5 机械通气的护理
2.5.1 根据病情选用不同类型的呼吸机 对自主呼吸较强的早、中期呼吸衰竭病人首选BiPAP型呼吸机行双水平气道正压通气，取S模式自主通气，吸气压（IPAP）0.098～0.216kPa（10～22cmH2O），呼气压（EPAP）0.029～0.049kPa（3～5cmH2O）。如果病人病情危重，自主呼吸弱，意识不清，应选择同步性能好的多功能呼吸机。呼吸模式首选压力支持通气（PSV）加用呼气末正压（PEEP），以保持病人自主呼吸，降低正压，避免发生气压伤、气胸或纵隔气肿。压力支持要设置在0.098～0.245kPa（10～25cmH2O），PEEP可设置在0.029～0.078kPa（3～8cmH2O），一般不超过0.098kPa（10cmH2O），以免影响循环血量。触发敏感度根据肺的适应性调节。吸氧浓度一般为35%～50%，慢性阻塞性肺气肿应调至30%左右。当病人自主呼吸能力低下或晚上睡眠呼吸频率小于10次/min时，应改用控制性通气模式，如同步间隙指令通气（SIMV）+PSV或辅助/控制（A/C），参数也做相应调整。
2.5.2 密切观察有无人机对抗 尤其是使用呼吸机最初24h内。对首次使用者开始时可对病人发出：吸—呼—吸—呼的口令，指导病人行深而慢地有节律的呼吸，以触发呼吸机送气。当病人感觉使用不舒服或与呼吸机不协调时，要查找原因，随时根据病情调整呼吸模式及参数。
2.6 严密观察病情变化同时使用监护仪 定时监测呼吸的频率、呼吸幅度、末梢血氧饱和度及循环系统的观察，如血压、脉搏、末梢循环状况。呼吸道通畅对于机械通气至关重要，护士应随时给予协助，鼓励病人多饮水，并做有效的咳嗽、咳痰和深呼吸，协助翻身、拍背。每日给予爱喘乐等药物雾化吸入2～3次，以利于解痉祛痰。如发现病人无力咳痰或出现意识障碍不能自行排痰需及时吸痰时，应及时报告医生，做好气管插管的准备。
2.7 预防并发症的发生
2.7.1 压迫性损伤 持续使用面（鼻）罩机械通气者，由于长期压迫极易造成鼻梁处、两颧骨部皮肤红肿疼痛甚至溃破，所以面罩气囊充气后的维持压力应小于毛细血管动脉端压力，一般为2.7～4.0kPa（20～30mmHg），充气10～15ml。鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵衬垫以减轻压迫。已经溃破者可用金霉素眼膏或瘢痕膏贴敷，注意保持局部清洁，定时换药，防止面鼻罩继发感染。
2.7.2 刺激性角膜炎的预防和处理 由于鼻梁根部漏气刺激双眼，导致双眼球结膜充血干燥，故要防止面鼻罩鼻梁根部漏气。如出现角膜炎可用抗生素眼药水滴眼。
2.7.3 腹胀的预防和处理 腹胀是最常见的并发症。可能与吞咽反射亢进和反射性抑制胃肠蠕动有关，若气体进入小肠可导致膈肌上移而影响肺的通气效果。因此，应指导病人闭紧嘴，用鼻呼吸，减少吞咽动作。出现胃胀气后应及早行胃肠减压，若已引起小肠胀气可行肛管排气等处理。
2.7.4 吸入性肺部感染的预防 吸入性肺部感染是由于病人恶心、呕吐，胃内容物误吸入气道或螺纹管中积水倒流至呼吸道所致。持续使用面鼻罩通气者，呼吸机的螺纹管、接头、积水器、鼻面罩、湿化器应每周消毒2次，各用5%碘伏溶液浸泡30min，一次用完后连同呼吸机彻底消毒。每周2次清洗空气过滤网，5%碘伏擦洗呼吸机。每日更换湿化水并随时添加，保持积水器处于较低水平，以免影响潮气量及积水倒流而致意外。
作者单位： 311500 浙江桐庐，桐庐县第一人民医院
（编辑：朱兆耘）