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1 病历摘要
患者,女，61岁。因“反复胸闷3个月，加重7天”来院就诊。发现高血压2年余，血压最高达160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），平日服药不规律。既往有高脂血症史4年。查体：T 37℃，P 68次/min，R 18次/min，BP 144/92mmHg。双肺未闻及干湿性啰音。心浊音界临界扩大，心率68次/min，心律规整，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音，周围血管征阴性。实验室检查：肝功能、肾功能、血电解质、血糖、心肌损伤标志物均正常。TC 4.8mmol/L，TG 3.61mmol/L，ECG正常。心脏超声检查示主动脉内径29mm，主肺动脉内径20mm，左房内径38mm，左室舒张末径36mm，右房径32mm，右室内径19mm，右室流出道19mm，室间隔厚度14mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分数69%。多个切面检查见房间隔变薄，并向右房突出，基底部直径2.1cm，膨出幅度1.2cm，未见房间隔血液分流，二尖瓣E峰/A峰为0.56。心脏超声提示左房内径增大，室间隔增厚，房间隔瘤，左室舒张期功能障碍。临床诊断：老年高血压性肥厚型心肌病，左室舒张期功能不全，房间隔瘤，高脂血症。
2 讨论
高血压引起左室肥厚（LVH）表现为向心性肥厚、不对称性肥厚、离心性肥厚分别占49%、34%、31%，这可能是LVH发生发展的3个不同阶段，即早期为不对称性肥厚，继之对称性肥厚，最后发展为离心性肥厚。研究发现，左房增大是高血压心脏结构改变的早期表现，出现于室间隔与左室壁增厚前，是高血压舒张期功能异常的结果。随着室间隔与左室壁增厚的发生，舒张期功能异常进一步加重。相关研究发现左房扩大与室间隔与左室后壁增厚呈正相关。本病例室间隔14mm，室间隔与左室后壁厚度之比>1.3∶1，呈现非对称性肥厚，且E峰/A峰＜1，提示左室舒张期功能不全。
房间隔瘤（ASA）则为房间隔卵圆窝底部或整个房间隔，呈瘤样向任何一侧心房膨出或向左右两侧摆动的心脏结构异常。形成的原因与房间隔心内膜结缔组织先天性缺陷和（或）左右心房存在明显压差有关。心脏超声是其简便、廉价、无创的手段。心脏超声诊断成人（ASA）标准为：（1）膨出的房间隔基底直径≥1.5cm;（2）房间隔或部分房间隔膨出超过房间隔水平≥1.1cm，或者房间隔在心脏周期中双向移动幅度≥1.1cm。ASA按瘤体所在部位分2类：第一类最常见，占84%，瘤体仅在卵圆窝处。根据瘤体突出方向又分为2型。Ⅰa型瘤体突向右房，心动周期与呼吸时瘤体无运动或活动幅度＜5mm；Ⅰb型瘤体突向右房，吸气时瘤体有快速运动或活动幅度>5mm。Ⅱ型瘤体突向左房，第二类整个房间隔受累，突向左房，由右室流入道或流出道梗阻所致，多伴复杂性心脏病。ASA常合并卵圆孔未闭与房间隔缺损，如Ⅰa型11%伴房间隔缺损；Ⅰb型75%伴有房间隔缺损；Ⅱ型36%伴房间隔缺损；第二类几乎100%伴有房间隔缺损。经心脏超声或食管超声可以确诊本病。本病例属于房间隔瘤Ⅰa型，不伴房间隔缺损。
作者单位： 201318 上海，上海市南汇区周浦医院心内科
（编辑：唐 城）