点击显示 收起
［摘要］ 目的 探讨老年人糖尿病合并肺部感染的治疗效果，提高对该病的认识。方法 总结分析新津县人民医院内二科2003～2005年118例老年人糖尿病合并肺部感染住院病人的临床资料。结果 8例高渗性昏迷及4例酮症酸中毒患者经治疗后，有3例因诱发多脏器功能衰竭死亡外，其余9例经治疗后症状逐渐好转。其他115例患者平均住院时间为8.5天，基本康复出院。结论 老年人糖尿病合并肺部感染近年较多见，临床表现不典型，确诊方法为查血糖、X线胸片、痰培养。治疗上较特殊，需使用胰岛素治疗糖尿病，控制肺部感染，改善通气功能，控制其他并发症等多管齐下。
［关键词］ 老年人；糖尿病；肺部感染
老年人糖尿病患者合并肺部感染，近年来患病率较高，病情重，且临床表现不典型，易误诊，治疗上有特殊性。为探讨该病的诊疗方法，总结经验，最终提高诊疗水平，现收集我院内二科2003～2005年118例老年人糖尿病合并肺部感染住院病例进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者118例，其中男72例，女46例，年龄60～92岁，平均68.3岁，1型2例，2型116例。其中94例有明确糖尿病史，24例因肺部感染入院检查发现糖尿病；其中8例出现高渗性昏迷，4例出现酮症酸中毒，12例合并高血压病，14例合并心功能不全。118例中有74例无明显发热、畏寒、咳嗽、咳痰及胸痛，有不同程度的呼吸困难及心悸、胸闷，其中3例起病初就表现为昏迷。
1.2 实验室检查 118例胸部X线摄片检查均提示双肺或单肺有炎症性浸润病灶，其中51例合并有慢性支气管炎及肺气肿，10例合并有胸膜增厚，12例合并有陈旧性肺结核。96例经痰培养22例分离出致病菌，主要细菌为肺炎双球菌8例，克雷伯杆菌10例，大肠杆菌2例，绿脓杆菌2例，药敏试验对头孢哌酮、头孢曲松、培氟沙星、阿奇霉素、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素敏感。空腹血糖监测值7.2～34.2mmol/L，部分患者血电解质紊乱，酸碱平衡失调，肾功能异常。
1.3 治疗方法 所有病例在确诊糖尿病合并肺部感染，均及时使用胰岛素治疗，控制血糖，同时使用敏感抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类等，改善小气道通气功能，如祛痰、解痉、雾化吸入等，并积极治疗并发症及原有疾病。
2 结果
8例高渗性昏迷及4例酮症酸中毒经静脉滴注胰岛素降糖、补液扩容、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、应用敏感抗生素等治疗后，有3例因诱发多脏器功能衰竭死亡，其余9例经治疗后症状逐渐好转。其他115例病人平均住院时间为8.5天，基本康复出院。病人在肺部感染控制后，除1型外，大多数2型患者改用口服降糖药治疗，均能保持空腹血糖基本正常。
3 讨论
正常人咽部有大量正常菌群，包括需氧菌和厌氧菌定植，一般在多种因素影响下能阻止致病菌的寄居，但随着年龄的增长，细菌的发现率有所增加，而上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途径，加上老年人气管支气管黏液纤毛功能降低，咳嗽反射差，肺组织弹性减退而致排痰功能降低，细菌容易侵入下呼吸道产生肺炎。另外，老年糖尿病患者由于长期高血糖状态有利细菌的生长繁殖［1］，加上其免疫功能低下，中性粒细胞功能和单核细胞功能降低，使其吞噬杀菌能力降低，抗体生成减少等造成机体抵抗力下降而易于感染。同时，老年人糖尿病其低氧血症使肺毛细血管床减少，肺表面活性物质降低，导致通气/血流比例失调，更易导致肺部感染。
老年人糖尿病起病隐匿，可因肺部感染才使糖尿病有关症状出现，部分甚至引起高渗性昏迷时才被发现。本组118例中，以往未知糖尿病的24例(占20%)，提示对老年人肺部感染同时有口渴、多痰、多尿、消瘦、昏迷、抽搐等症状者，应常规检查血糖，以免误诊、漏诊。另外，老年人糖尿病临床症状常轻微，空腹血糖往往不太高，平时诊疗或检查易疏忽，一旦肺部感染或因其他病住院时容易忽略原患的糖尿病，以致可能因处理不当加重感染而诱发高渗性昏迷或酮症酸中毒。本组有6例病人因静脉滴注葡萄糖液应用不当，加重了糖尿病的肺部感染，另有2例因病人未告知糖尿病病史，空腹血糖不高，由于使用葡萄糖液诱发高渗性昏迷。提示对空腹血糖不高的老年糖尿病肺部感染患者应重视糖尿病的处理。
本组118例肺部感染患者中诱发高渗性昏迷8例，酮症酸中毒4例，表明肺部感染往往成为老年糖尿病急性并发症的诱因，而发生急性并发症的患者又容易出现肺部感染，两者有一定的因果关系。此外，本组患者临床表现无明显肺部症状的74例，其中3例病初就表现为昏迷。有关研究表明，以糖尿病为基础的肺部感染90%以上为革兰阴性杆菌感染，严重感染可诱发多脏器衰竭，也可成为直接死亡的原因之一［2］。
笔者认为，老年糖尿病病人合并肺部感染一旦诊断成立，不管是1型还是2型，治疗时应注重以下几点：(1)使用胰岛素，有效控制血糖，只有这样，才能使血糖对机体免疫学方面的影响及时改善，扭转病情趋向，这是肺部感染能否控制的关键；(2)尽早使用敏感抗生素，有效控制肺部感染，可减少急性并发症的发生，提高抢救成功率；(3)改善小气道通气功能，肺部感染时，气道尤其是小气道由于炎症水肿、分泌物增多以及痉挛等原因，都有不同程度的阻塞情况存在，而改善小气道通气功能，可减少由于通气障碍而发生的并发症，这是治疗老年糖尿病合并肺部感染的重要条件。另外，由于老年人糖尿病患者心、肺、肝、肾功能相对减退，输液总量应控制，抗生素的使用也应注意少用或避免一些毒副作用较重的药物。
老年人糖尿病患者合并肺部感染时可加重糖尿病或诱发糖尿病急性并发症，并可导致多脏器功能衰竭而死亡。因此，对老年糖尿病人应加强肺部慢性疾病及肺部感染的防治，这样可减少急性并发症的发生，提高抢救成功率。
［参考文献］
1 钟学礼.临床糖尿病学.上海：上海科学技术出版社，1989，283.
2 范利，王士雯.肺部感染与老年人多器官衰竭.中华老年医学杂志，1989，8(1)：25.
(编辑：唐 城)
作者单位： 611430 四川新津，新津县人民医院