慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭机械通气治疗中死亡10例临床分析

　　慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭机械通气治疗中死亡10例临床分析(pdf)

　　［摘要］  目的  探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭患者机械通气治疗中死亡的高危因素。方法  分析20例COPD并呼吸衰竭机械通气患者的临床资料，并对其中10例死亡患者进行相关因素分析。结果  死亡组与缓解组患者比较，死亡组电解质紊乱、低蛋白血症、合并肺性脑病比例明显增高，差异有非常显著性(P<0.01)，而肾功能不全、肝功能不全、合并肺心病比例与缓解组比较，差异无显著性(P>0.05)；机械通气前pH<7.20、PaO2<5.33 kPa、PaCO2>10.67 kPa比例及机械通气过程中耐药痰菌及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、机械通气时间与缓解组比较亦明显增高，差异均有非常显著性(P<0.01)。结论  正确选择机械通气时机，加强呼吸道管理，合理选择抗生素，积极控制感染，缩短有创通气时间，营养支持治疗对COPD并呼吸衰竭行机械通气患者的预后有重要意义。

　　［关键词］  慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；机械通气；预后

　　Clinical analysis of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure treated with mechanical ventilation:a report of 10 death cases

　　CHEN Xin.

　　Xiamen Siming Hospital,Fujian 361003,China

　　［Abstract］  Objective  To evaluate the high risk factors of death in chronic obstructive pulmonary disease(COPD)patients with respiratory failure treated with mechanical ventilation.Methods  The clinical data of 20 cases of chronic obstructive pulmonary disease patients with respiratory failure treated with mechanical ventilation and the related clinical factors in 10 death patients were analyzed.Results  The electrolyte disorder，hypoproteinemia，and pulmonary encephalopathy were higher in death group than those in stable patients group，and the differences were significant(P<0.01).There were no significant differences between the two groups in the chronic renal failure,liver function failure and chronic pulmonary heart disease.The incidences of pH value<7.20,PaO2<5.33 kPa,PaCO2>10.67 kPa before mechanical ventilation,the bacteria in sputum specimens resistance to drug during mechanical ventilation,ventilator-associated pneumonia(VAP)and the mechanical ventilation time were higher in the stable patients group than those in the death group,and the differences were significant(P<0.01).Conclusion  It is important in the start time of mechanical ventilation,the management of respiratory tract,the reasonable choice of antibiotic,positive control of infection,reducing the time of traumatic mechanical ventilation and the nutrition support for the patients of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure treated with mechanical ventilation.

　　［Key words］  chronic obstructive pulmonary disease;respiratory failure;mechanical ventilation;prognosis

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高，现已成为全球人类死因的第四位，本病呈慢性进行性发展，最终将导致呼吸衰竭。机械通气是COPD呼吸衰竭治疗中疗效最确切的方法之一，但死亡率仍可高达30％～80％［1］。本文回顾性分析2002年10月～2006年6月我院应用机械通气治疗COPD并呼吸衰竭10例死亡病例，探讨导致其死亡的高危因素及其对降低死亡率的意义。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  10例死亡病例均为因COPD急性加重期住院患者(设为死亡组)，男7例，女3例，年龄(67±12)岁；病程(24±9)年；本次发病距住院时间(14±11)天。另选10例同期住院COPD急性加重期患者作为对照(设为缓解组)，男8例，女2例，年龄(65±10)岁；病程(22±9)年；本次发病距住院时间(15±13)天，组间比较差异无显著性，具有可比性。

　　1.2  诊断标准  所有病例均符合2002年8月中华医学会制定的COPD诊断标准［2］，并查动脉血气分析符合呼吸衰竭诊断标准：呼吸空气时PaO2<7.89 kPa或伴有PaCO2>6.65 kPa。诊断呼吸机相关性肺炎(VAP)标准［3］：指机械通气48h后或去除气管插管48 h以内发生的肺实质感染，胸部X线提示肺部出现新的或进行性增大的浸润影，同时具备下列条件之一：呼吸道有脓性分泌物；肺部实变体征和(或)肺部闻及湿啰音，外周血白细胞总数增高>10×109/L；发热>37.5℃；支气管分泌物中培养出新的病原菌。

　　1.3  方法及观察指标  回顾性分析两组患者并发电解质紊乱、肾功能不全、肝功能不全、低蛋白血症、肺心病及肺性脑病比例，观察两组机械通气前动脉血pH值、PaO2、PaCO2、耐药痰菌及VAP发生率、机械通气时间，探讨应用机械通气治疗COPD并呼吸衰竭导致死亡的高危因素及其临床意义。住院期间两组综合治疗措施相同，包括氧疗、抗感染、支气管舒张剂和祛痰剂的应用、营养支持及并发病的治疗；20例患者住院期间均有使用机械通气治疗，上机指征为出现以下临床征象之一者：呼吸抑制或停止，动脉血pH<7.25，PaO2<6.67 kPa或出现意识改变；机械通气时均采用肺保护策略,即通气参数按小潮气量＋最佳PEEP设置,允许一定范围的高碳酸血症［4］，通气模式采用SIMV+PSV+PEEP，同时给予心电、血压、呼吸及经皮血氧饱和度监测；人工气道的建立：经鼻插管或气管切开；所有患者均于机械通气后经人工气道留取气道分泌物行细菌培养及药物敏感试验。

　　1.4  统计学方法  计数资料用百分数表示，计量资料用(x±s)表示，组间率的比较采用χ2检验，均数比较采用t检验，以P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  两组病例并发症比例及机械通气治疗前后相关因素分析见表1、表2。

　　表1  两组病例并发症比例分析  (略)

　　表2  两组病例机械通气治疗前后相关因素分析 (略)

　　2.2  死亡原因  3例经口插管机械通气未显效后拒绝气管切开进一步治疗，4例多脏器功能衰竭，2例严重心律失常，1例消化道大出血，10例患者死亡前肺部感染均未控制。

　　3  讨论

　　COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，并且不能完全逆转，最终导致终末期肺功能严重受损，并出现慢性呼吸衰竭。机械通气是目前COPD呼吸衰竭治疗中疗效最确切的方法之一，但死亡率仍高。本组资料表明，COPD并呼吸衰竭患者机械通气治疗中的高危死亡因素为患者是否合并电解质紊乱、低蛋白血症及肺性脑病，并与机械通气前动脉血pH值、PaO2、PaCO2、耐药痰菌及VAP发生率、机械通气时间等因素相关。其中与患者合并电解质紊乱、低蛋白血症及肺性脑病，机械通气前PaCO2、耐药痰菌及VAP发生率、机械通气时间呈正相关，两组比较差异有非常显著性(P<0.01)；与PaO2、pH值呈负相关，两组比较差异有显著性(P<0.01)；而与是否合并肾功能不全、肝功能不全、肺心病无明显相关(P>0.05)。随着肺保护策略的应用，本组病例均未发生呼吸机相关性肺损伤。

　　本文死亡组10例患者，死亡前肺部感染均未控制，提示肺部感染是COPD并呼吸衰竭患者机械通气治疗中的重要死亡原因。分析死亡组患者机械通气治疗(P>0.05)中肺部感染难以控制的原因可能有：(1)VAP的产生：本组中有6例患者上机48h后病情曾一度好转又再次加重，经痰培养及胸片检查诊断为VAP。目前认为，年龄>65岁、基础疾病较多、并发症多及长期使用抗生素患者容易发生VAP，机械通气时间越长VAP发生率越高［5］，而VAP的产生与气管插管、反复吸痰、长期仰卧、放置鼻胃管、制酸剂的使用等有关［6］；(2)绝大部分患者机械通气前使用过抗生素，易于出现二重感染以及耐药菌和特殊病原菌感染；(3)疾病消耗伴营养不良，致全身免疫功能低下，造成呼吸道感染程度重且难以控制。因此，呼吸道管理是机械通气成功与否的重要因素。在缩短有创机械通气时间、提高机械通气的成功率的研究中，近年来提出了有创－无创序贯通气及肺部感染控制窗的概念［7］，即当有创通气过程中出现痰液减少，黏度降低，痰色转白，体温下降，白细胞数降低，胸片支气管肺感染影消退等临床征象，应及时尝试去除气管插管以过渡到无创通气，已取得良好效果，值得借鉴。机械通气患者使用抗生素时，应根据以往用药情况和本地区感染的特点，选择广谱高效抗生素，并及时进行细菌学培养和药敏试验，根据结果选用敏感抗生素。另外，机械通气过程中除加强呼吸道管理，积极控制感染外，也应进行营养支持，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，注意并发症的治疗，以期促进机体免疫功能的恢复。

　　从本文临床资料可以看出，与缓解组相比，死亡组患者实施机械通气前，多并发严重的低氧血症、高碳酸血症、肺性脑病、电解质紊乱、多脏器功能减退或衰竭等，病情均已处于危重状态，说明上机时机掌握过严也是引起机械通气失败、患者死亡的重要原因之一，因此对于COPD并呼吸衰竭患者机械通气治疗中，有条件应放宽指征，尽早上机，及时纠正呼吸衰竭，避免严重心律失常、消化道大出血等致命性并发症的发生。笔者认为，在患者意识尚未改变、动脉血pH>7.20、PaO2>5.33 kPa时上机可降低患者的死亡率。

　　总之，COPD并呼吸衰竭患者行机械通气治疗的高危死亡因素是多方面的，在治疗时应对具有以上情况的患者加强监护及治疗，以提高机械通气的成功率及降低COPD并呼吸衰竭患者的病死率，延长其生存时间。

　　［参考文献］

　　1  Hudson LD. Survival data in patients with acute and chronic lung disease requiring mechanical ventilation. Am Respir Dis,1989,140:19.

　　2  中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-460.

　　3  Crouch BS, Wundesink RG, Joues CB, et al. Ventilator-associated pneumonia due to pseudomonas aeruginosa. Chest,1996,109:1019.

　　4  刘志.“小潮气量通气”与“允许性高碳酸血症”技术有何利弊及实行时应注意哪些问题？ 中华结核和呼吸杂志，2002，25：139-140.

　　5  Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med,1999,340:627-634.

　　6  何权瀛.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点.中华结核和呼吸杂志，2001，24：326.

　　7  王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创贯续性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，2000，23：212-216.

　　(编辑：夏  琳)

　　作者单位： 361003 福建厦门,厦门市思明区医院内科