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［摘要］ 通过对52例微创手术治疗高血压脑出血病例进行观察与护理分析，总结出术前予以积极的生命支持；术后严密细致的病情观察，妥善的引流管管理，积极预防术后再出血、感染，加强呼吸道管理、环境管理，认真做好基础护理和心理护理，及时准确的健康教育和康复锻炼指导，对促进病人的康复、预防复发、减少后遗症发生及提高生存质量均具有重要意义。
［关键词］ 微创手术；高血压脑出血；护理
随着社会的发展，高血压脑出血已严重危害着人类的健康。过去传统的治疗观念是采取内科保守治疗，但疗效不满意。近年来，在治疗方面有所进展，本着对患者微创观念出发，在立体定向及CT导引下不断开展微创手术技术，治疗各种类型的脑出血，不受年龄、身体条件及血肿部位的限制，甚至很深部位的血肿也可以最小的脑损伤而达到治疗目的，提高患者生存质量。本文通过对微创手术治疗各种高血压脑出血病例进行观察与分析，现总结护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集我院2005年1月~2006年5月神经内、外科住院病例52例，均为高血压Ⅲ期。其中，男31例，女21例。年龄最小37岁，最大86岁，平均59.6岁。入院时，最高血压值可达210/130 mmHg，合并糖尿病、心律失常1例，有5例患者住院前不知自己患有高血压病。
1.2 出血部位及出血量 基底节区脑出血37例，脑皮层下出血6例，丘脑出血5例，脑内出血1例，小脑出血1例，混合型出血2例，出血并破入脑室13例。出血量15~30 ml 26例，35~60 ml 18例，70 ml以上者8例。
1.3 结果 据文献报道：手术时机选择应在12～48 h为宜［1］，陈恒年［2］等则认为超早期手术组，功能恢复则明显优于早期或延期手术组。本组病例均及时进行颅脑CT检查定位后，征得患者及家属知情同意接受穿刺手术治疗。穿刺方法根据头颅CT定位，确定血肿中心的体表定位、血肿大小，在CT引导下采用穿刺针穿刺引流，疗效满意。治愈7例，病情好转35例，4例因经济问题穿刺术后3~5天后放弃治疗，6例因出血量大致广泛脑水肿中枢衰竭死亡。
2 护理
2.1 术前准备和护理
2.1.1 评估病情并给予基本的生命支持 各种高血压脑出血患者入院时及时评估病情。判断意识情况（多采用GCS评分，本组GCS评分 3~8分46例，8分以上5例），观察瞳孔生命体征变化，肢体活动情况。根据病情迅速将病人安置在抢救室，使病人平卧，开放气道，及时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅；根据病情及时给予氧气吸入，迅速建立静脉通路，遵医嘱快速使用甘露醇及速尿等脱水剂；对血压过高者，适时进行降压处理，为手术争取宝贵的时间。
2.1.2 术前准备 对行穿刺手术的病人立即禁食，头部备皮（用肥皂水和温热水洗净术区，操作时需动作轻柔，不能过频过度翻动以免出血加重或再出血），并做好配血，根据CT定位以2%龙胆紫做头部外标记。
2.1.3 做好解释工作 向患者家属详细介绍病情，穿刺手术治疗的目的，可能出现的并发症及手术前后的注意事项，以取得患者家属的理解与配合。对神志清楚的患者应做好心理护理，消除其恐惧与紧张。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 （1）密切观察病人神志及瞳孔变化，每15~30 min记录1次。瞳孔变化与意识障碍程度反应有一致性，出血量≤20 ml，意识障碍轻，瞳孔变化不明显；首次出血量≥50 ml或累计≥120 ml者则意识及瞳孔变化明显［3］。因此要注意意识变化及观察瞳孔的大小、形状、对光反射等。（2）测量体温、血压、脉搏、呼吸变化，视病情每1~2 h测量1次并记录。特别是血压，一般应控制在110~150/70~90 mmHg，以防血压过低引起脑血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿。对基础血压过高者，一般控制在165/94 mmHg左右，通常采用作用温和的降压药物［4］。（3）功能障碍的观察，肢体功能障碍程度与病情轻重有直接关系，如出现继发性偏瘫，或偏瘫程度加重，提示颅内有继发性出血或引流不畅。应每日进行肌力、肌张力、言语等方面评估1次。（4）出入量记录及电解质的监测，因术后甘露醇、速尿的应用，需认真准确记录 24 h出入量，特别注意每小时尿量变化，若发现出入量不平衡或尿量＜25 ml/h，提示肾功能变化应及时报告医生。同时注意监测各种电解质（钾、钠、钙等）及酸碱平衡情况。
2.2.2 引流管管理 切实加强对引流管的观察与护理，能及早发现再出血，有效预防感染。（1）头部制动，头下垫无菌巾，头部用无菌巾覆盖，保持引流管周围清洁、干燥，减少污染机会。术后1~2天内，病人要减少翻动，防止再发生出血。如需搬运时应夹闭引流管，避免引流液回流。（2）妥善固定防止脱落，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。昏迷患者用绷带约束健侧肢体，以防抓脱引流管。（3）保证引流管的通畅，引流袋低于穿刺部位20~30 cm，使血肿腔内的残留积血不断流出。如为脑室引流(本组13例)，引流袋液面应高于脑室20 cm左右［5］。避免引流管扭曲、受压。（4）详细记录引流液的量和颜色，每4 h记录1次，术后引流液多为暗红色，为陈旧性积血，如果引流管内有新鲜血引出，应考虑有无再出血，及时报告医生。（5）若引流不畅或引流管被堵塞可由上而下轻轻挤压引流管，1~2 次/d，如阻塞仍未解除，可于术后1~2天再注入尿激酶，目的是溶解血肿腔内的血凝块，使积血顺利引流出。防止管腔阻塞。
2.2.3 环境管理 病房内保持空气新鲜、安静、整洁，室温为18 ℃~23 ℃，湿度为50%~60%，限制探视人员，医护人员进入戴口罩、帽子。室内每日用紫外线照射30 min。地面、床栏和床头柜用1∶400含氯消毒剂擦拭消毒。
2.2.4 营养支持 急性期静脉供给营养，及时补充热量、蛋白质、水、电解质、多种维生素类营养物质。术后2~3天，神志清醒者给予高热量、高蛋白、高维生素食物；昏迷者置鼻饲管，鼻饲流质200 ml/4h，如有消化道出血者暂禁食，待出血停止后改再进食。注意补充纤维素，保持大便通畅，3天不解大便者，用开塞露纳肛，勿用力排便。
2.3 并发症的预防与护理 本组并发消化道出血8例，肺部感染1例，无褥疮及泌尿系感染等并发症发生。
2.3.1 消化道出血的预防与护理 严密观察患者呕吐物、大便颜色及全身情况，预防性应用H2受体阻滞剂。本组出现消化道出血者均按医嘱应用H2受体阻滞剂如雷尼替丁或洛赛克治疗，并加强肛周皮肤护理，除1例因中枢衰竭死亡外，其余病例3~5天出血停止。
2.3.2 加强呼吸道管理预防肺部感染 患者取平卧位，头部抬高15°~30°，并保持头偏向一侧，防止误吸。口腔护理每日2次，及时清除口、鼻分泌物及呕吐物，保持口腔清洁。给氧，流量2~4 L/min，视病情调节给氧时间。气管切开者按气管切开术后护理常规，严格执行无菌操作。对肺部感染1例患者，静脉应用抗生素，用庆大霉素8万u+α-糜蛋白酶4000 u+地塞米松5 mg+生理盐水20 ml行雾化吸入，连续1周好转。
2.3.3 预防褥疮 加强翻身、拍背，建立翻身卡，每2~3h翻身1次，按摩骨突处，保持床单位清洁、干燥、平整，并严格交接班，同时注意早期营养支持。
2.3.4 预防泌尿系感染 保持会阴清洁，会阴擦洗每日2次。留置导尿者每日更换尿袋，每周更换尿管。尿色深时，用0.02%呋喃西林液行膀胱冲洗每日2次。
2.3.5 预防废用综合征 保持患侧肢体功能位，住院早期行肢体被动功能锻炼，进行肌肉按摩及关节的活动功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节畸形，提高预后及生命质量。
3 健康宣教与康复锻炼指导
3.1 心理支持 高血压脑出血病人病程长，死亡率高，且可遗留不同程度的神经功能障碍，故易产生悲观心理，家属也易丧失信心。因此医护人员要耐心细致地进行心理疏导，多做说服解释工作，关心体贴病人，并列举典型康复病例，鼓励病人增强康复的信心。指导病人遵医嘱坚持服用降压药，定期测量血压，保持情绪稳定，避免过喜、过怒等情绪变化，以防导致再次出血。嘱家属避免给病人造成精神刺激，让患者生活在乐观、祥和、舒适的生活环境之中。
3.2 饮食指导 患者宜多食富含钾的食物，如蔬菜水果，每日食盐不超过6g，不食刺激性食物，嘱病人戒烟，减少饮酒，避免食用肥肉、猪肉、蛋黄、带鱼和动物内脏等高脂类食物，肉类以鱼虾、瘦肉、禽肉等为佳。用力排便是导致再次出血的诱因之一，病人可多食雪梨，香蕉、蜂蜜等果品及粗纤维食物，保持大便通畅，并培养定时排便的习惯。为增加血管柔韧性可用野菊花、夏枯草泡茶饮用，适量饮茶，可促进血液循环，此外茶中还含有多种维生素。
3.3 活动及康复锻炼指导 术后24 h开始肢体功能锻炼，早期协助病人被动运动，频率由少渐多，幅度由小渐大，先健侧后患侧，时间由短渐长，循序渐进，并指导教会家属肌肉按摩的技巧与方法。1~2周后，患者意识清醒，由被动运动变主动运动训练。可自行翻身坐起、站立同时配合针灸、按摩等。一般病人在起病数月甚至更长的时间内，只要能坚持锻炼，瘫痪肢体的功能都可以有所恢复。对失语或语言不利的病人，每日上、下午保证一定的时间进行语言训练，逐步恢复语言功能。语言功能的训练方法：运动性失语：字-词-短句；感觉性失语：用手势、表情来表达用意；命名性失语：用物品反复教病人说出其名称。另外可让病人跟着预先录制好的标准语进行逐字逐句的语言再训练，但要注意防止病人过度疲劳。
4 小结
高血压脑出血因血压高、血管脆性大，出血较快，易形成较大的颅内血肿或破入脑室，病情发展迅速，病死率高，急救要分秒必争。临床推广应用微创手术穿刺引流治疗高血压脑出血，具有损伤小、简单易行、不受条件限制等优点。本组病例出血量大，病情危重，由于我们严密观察病情，迅速做好抢救工作，加强穿刺手术的术前及术后护理，认真做好健康教育和康复锻炼指导，降低了高血压脑出血的病死率，获得较好的疗效，提高了患者的自护能力及生存质量，使患者满意。
［参考文献］
1 李保军，赵阳.微创治疗高血压脑出血.中华现代临床医学杂志，2004，2（7）：40.
2 陈恒年.超早期脑出血血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9：38.
3 田春祥.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的护理.护理学杂志，2000，15（9）：28.
4 毛法瑛.微创血肿粉碎穿刺术治疗高血压脑出血16例的护理观察.解放军护理杂志，2000，17（3）：39-40.
5 杨美玉，朱凤荣.脑室穿刺引流术后并发症的预防及护理.实用护理杂志，1994，10(9)：33.
（编辑：宋 青）
作者单位： 231500 安徽庐江，庐江县人民医院