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1 病历摘要
患者，女，68岁，因“阵发性胸闷胸痛2年，加重3个月”于2005年4月18日入院。患者有高血压病史10年余，1年前患下壁心梗。入院查体：T 36.5 ℃，P 75 次/min，R 20 次/min，BP 145/95 mmHg，意识清，心律齐，S1低钝，心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qs型，T波倒置。X线胸片示：双肺轻度淤血，主动脉结增宽，心胸比率为0.62。心脏超声示：LA 44 mm，LV 48 mm，IVS 12 mm，EF 50%，左室下壁运动减低，心包腔见左室侧壁16 mm，后壁13 mm，右室前壁8 mm液性暗区。诊断：冠心病、陈旧下壁心肌梗死、心动Ⅱ级、心包积液、高血压病。入院给予硝酸甘油20 μg/min静点，患者在静点中突然出现周身奇痒，皮肤潮红伴有肢体末梢麻木，用手搔抓，考虑过敏引起。立即给予地塞米松10 mg静推，非那根25 mg肌注，无改善。3 min后出现喘憋、烦躁，继之口吐白沫呼吸停止。血压测不清，心音消失。立即给予胸外心脏按压，尼可刹米、洛贝林、肾上腺素、多巴胺等心肺复苏，心电监护示ST段抬高，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7、V8、V9、V4R ST段呈弓背向上抬高，最高达0.9 mV，考虑急性下壁再次梗死，急性后壁右室心肌梗死，心源性休克。在经过肾上腺素多巴胺泵入、低右扩容等，10 min后恢复自主呼吸，意识逐渐清晰，但出现大便失禁，血压至90/60 mmHg，心音弱，心率90 次/min。再次给予尿激酶100万u静脉溶栓，溶栓2 h后心电ST段回落>50%，心肌酶峰CK-MB提前至14 h，溶栓成功。并于入院10天冠状动脉造影见左冠脉前降支管壁不光滑，中段50%管状狭窄，回旋支中段50%管状狭窄，右冠远段见75%狭窄局限性狭窄（为梗死相关血管）并于此处置入安泰科技3.0 mm×15 mm大小支架1枚，无残余狭窄，TIMI血流达Ⅲ级，住院20天痊愈出院。随访1年余，无胸痛出现。
2 讨论
急性心肌梗死疼痛常为早期表现，透壁或有严重疼痛患者50%伴有恶心、呕吐，少数有腹泻及顽固性呃逆，可能由坏死心肌刺激迷走神经、膈神经所致［1］。心律失常是极常见的，约占72%~96%，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状［1］。急性心肌梗死患者中24%~48%有不同程度左心衰竭，严重者发生肺水肿［2］。心源性休克是由于梗死面积广泛（40%以上）心排出量急剧下降所致［2］。大约25%患者无疼痛症状，可能与老年人，糖尿病，脑血管意外患者的感觉迟钝，神志不清有关［1］。以过敏性休克为首发表现的急性心肌梗死十分罕见，因此对于以初发心力衰竭或休克为主要表现甚至发生抽搐、意识障碍者皆应考虑急性心肌梗死的可能，应及早做心电图，以免延误抢救时机。
［参考文献］
1 邵耕.现代冠心病.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998，210.
2 陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学，第2版.长沙：湖南科学技术出版社，2002，112.
（编辑：吴 莹）
作者单位： 157011 黑龙江牡丹江，牡丹江心血管病医院心内科
河北唐山，唐山市人民医院心内科