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1 病历摘要
患者，男，67岁，因反复胸闷、胸痛26年，加重伴恶心、呕吐2 h入院。患者于1979年开始间断出现胸骨后压迫样疼痛，2005年1月冠脉造影检查示：左冠脉前降支慢性闭塞性病变，旋支多处狭窄，右冠脉弥漫性病变，狭窄远端可见多处瘤样扩张。未行介入或外科搭桥治疗。既往明确诊断：冠心病，混合性心绞痛；陈旧性心肌梗死。长期服用阿司匹林片100 mg，1次/d抗血小板治疗。入院前2h患者活动后出现剧烈胸痛，伴恶心、呕吐。入院查体：血压100/60 mmHg，贫血貌，心率110次/min，可闻及早搏，5~7次/min，心电监护提示频发室性早搏。实验室检查：血红蛋白58g/L，红细胞2.45×1012/L，白细胞9.10×109/L，血钾6.5 mmol/L，大便隐血阳性。心电图：V2~V5导联ST段水平下移0.2 mV，T波倒置，室性早搏。入院诊断：（1）上消化道大出血；（2）急性冠脉综合征，不稳定型心绞痛，陈旧性前间壁心肌梗死。入院后给予输红细胞悬液800 ml，同时给予补液、纠正电解质平衡，保护胃黏膜、抑酸、扩冠治疗。患者输血后胸痛缓解，心电图提示心肌缺血改善、室早消失。病情平稳后查胃镜。病理提示幽门部溃疡性胃癌。患者拒绝外科手术治疗胃癌，嘱患者停用阿司匹林，改服用氯匹格雷75 mg/d抗血小板治疗，病情平稳后出院。
2 讨论
诱发心绞痛常见原因为劳累、情绪激动、血栓形成、血管痉挛等，一些心外因素也可影响和参与心绞痛的发作，严重贫血限制了血液携氧的能力而成为心绞痛的重要诱发因素。本例患者提示我们，接诊心绞痛病人，要注意鉴别有无大量失血导致心肌供血绝对不足的诱发因素，以免误诊误治。治疗上对于由大量出血诱发的心绞痛，单纯应用扩冠药物效果往往不理想，积极给予输血、纠正贫血后心绞痛缓解明显。对服用阿司匹林有禁忌证的患者，氯匹格雷对胃肠道无损伤作用，可应用氯匹格雷代替阿司匹林抗血小板治疗，避免增加消化道出血机会。
(编辑：杨 熠)
作者单位： 116021 辽宁大连，解放军第210医院心内科