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［摘要］ 目的 探讨咯血病人的诊治结果。方法 常规的治疗加针对性的治疗方案并对结果进行分析。结果 诊断符合率达90%，住院17.5天，治愈率91%，好转率6%，死亡率3%。结论 及时、准确诊治咯血病人，可防止大咯血或窒息发生。
［关键词］ 咯血；诊治；结果分析
咯血是内科呼吸系统疾病的常见症状。大量咯血是病情严重的表现，处理不当易造成窒息死亡，而正确诊断并及时有效地处理在临床有重要意义。收集我院2001~2004年40例因咯血住院病人的临床资料并对诊治结果进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例病人中，男30例，女10例。年龄15~81岁，平均43岁。病程最短2天，最长反复咯血达数年。
1.2 咯血程度 大咯血，每次咯血量在250 ml以上，共12例；中至少量咯血或咯血症28例。
1.3 伴随症状 咳嗽、咳痰26例；有发热14例；伴胸闷、气急促18例；胸闷15例；声嘶4例；无明显伴随症状2例。
1.4 X线胸片检查结果 肺炎10例，肺癌8例，支气管扩张10例，肺脓肿4例，风心病、先心病各1例。
1.5 其他检查 痰检结核菌25例，2例阳性，余下的都是阴性。纤支镜检查15例，5例确诊为肺癌，2例经胸腔积液查出癌细胞确诊。
1.6 治疗方法 本院40例病人均接受住院治疗：（1）不同程度的卧床休息、镇咳、镇静、分组护理、注意饮食。（2）止血疗法。根据病人咯血量多少、病情轻重，阶梯性选择止血药，如安络血、止血敏、氨甲环酸、六氨基己酸、垂体后叶素、立止血等，分别可收到一定的止血效果。（3）病因治疗：明确诊断，往往从病因治疗，能达到更好的效果，本组因肺部感染及支气管扩张、结核、肿瘤病人都选择了有效的抗生素控制感染，消除病因和诱因。肺部肿瘤需积极联系外科采取手术切除加放疗、化疗等，才能有效的治疗咯血。对钩体病的肺出血型，应用抗生素时加用肾上腺皮质激素可减轻中毒症状，有利于控制感染，达到止血目的。值得一提的是对大咯血并发窒息必须积极救治，快速、有效的排出堵塞呼吸道的凝血块，尽快恢复气道通畅和呼吸。注意病人的体位引流，头低足高，及时清除气道和口腔内血块，足够的氧疗。辅以强心、减轻心脏负荷药物如硝酸甘油等有止血效果。如合并休克，应及时补充血容量，适量用血管活性药物达到理想血压，避免血压过高，不宜止血。
1.7 结果 此组病人入院与出院诊断符合率达90%，平均住院天数17.5天，治愈率91%，好转率6%，死亡率3%。
2 临床诊断
2.1 咯血与呕血鉴别 咯血同时伴有呼吸道症状，如咳嗽咳痰、痰中带血、胸闷、气促、胸痛、发热等。而呕血同时伴有消化道症状，如恶心呕吐、上腹部不适、呕出的血中混有食物残渣或宿食。要注意考虑排除鼻衄而吞咽后又咯出或呕出的血。
2.2 肺、支气管疾病仍是咯血的常见原因 本组病例90%以上均为肺、支气管病变。支气管扩张往往有慢性咳嗽，反复咯血且量多的症状，伴有感染时症状加重。发病年龄多为青、中年，男性多于女性。而慢性支气管炎、支气管内膜结核，良性支气管瘤咯血量较少，临床比较少见。而肺部病变以炎变占第一，肺瘤和结核次之，根据发病年龄、有无吸烟史、X线胸片及CT检查一般都可确诊，必要时进行纤支镜检查。因心脏病变咯血，认真听取病史和查体都能及时诊断。而肺部寄生虫感染、肺梗死、肺动脉高压、肺囊肿、尘肺等病例致咯血临床相对较少。
2.3 全身性疾病致咯血 如肺出血型钩体病人、流行性出血热、结缔组织病变的播散性红斑狼疮、结节性多动脉炎、血小板减少性紫癜、白血病、白塞病等，在诊断时均应排除上述疾病引起咯血，以免漏诊、误诊影响治疗。
3 讨论
咯血作为一个临床症状，本身不代表诊断结果，然而咯血会让病人很敏感。因此咯血病人需要诊断、止血，应高度重视，预防大咯血。
根据临床报道［1，2］和我们住院病例：目前咯血常见原因为支气管，肺部感染、肺肿瘤和肺结核排后，发病多为中青年男性，老年长期吸烟者肺癌发病率较高。而肺脓肿、肺梗死、结节病及肺寄生虫感染较少见，本组病例有2例因心脏病出现少量到中量的咯血，入院很快确诊，经及时治疗出院。
从诊断角度积极寻找咯血原因。除了常规检查外，还可以查血沉、痰菌涂片和培养，出凝血机制如血小板、PT+APTT、X线检查等。纤支镜为咯血诊断应是很实用、很有价值。咯血涉及病种多，全身性病变和肺部疾病通过常规X线等不能明确，采用纤支镜检查很有必要。如支扩做碘油造影，病人难以接受碘的致敏性，体内残留缓慢吸收，排泄不彻底对机体有一定影响，因此纤支镜对咯血的诊断有重要作用。曾有报道［3］17例咯血，但X线胸片、CT检查正常，经纤支镜检查10例确诊为肺部肿瘤，故咯血病人都可以做纤支镜检查。除非明确的肺梗死和痰菌有阳性结果可除外。做纤支镜检查可明确出血原因、部位，排除肺部肿瘤存在。对少量咯血经纤支镜检查可给予镜下止血，如经纤支镜排除肺肿瘤、结核，经纤支镜刷检，活检无异常出现，有一些病人可考虑为“特发性咯血”。如是老年病人则应随访1年。对大咯血病人，待病人咯血停止1周后行纤支镜检查，如需急诊检查，则选用硬质气管镜较好。
咯血病人通过常规止血疗法，一般都可见效。若加强病因治疗，除去诱因，均可治愈。但如有冠心病、动脉硬化、高血压、肺心病及孕妇不能用垂体后叶素时，故考虑用能降低肺动脉压，又不影响冠脉和子宫收缩的药，如消心痛、心痛定含化、亚硝酸异戊酯吸入，或用苄胺唑啉、硝酸甘油静滴；或用努佛卡因先静注50~100 mg，再用300 mg加5%葡萄糖注射液300 mg静滴，以上疗法也适用大咯血病人用垂体后叶素无效者。最近资料报道，支气管动脉双重栓塞治疗肺结核或非肺结核长期反复大咯血，成为临床采用的有效方法。用明胶微球对末梢血管，用明胶海绵对主干先后栓塞方法，同时阻断其丰富的末梢血管，阻断支气管动脉与肺循环分流（B-P分流）的通道和主干血流，使栓塞更加完全而达止血目的。93例病人3个月内止血成功率91.4%，有29例随访6个月以上止血成功率达93.1%。
预防措施：咯血病人经住院治疗，治愈后，可给病人开出院健康教育处方，可防止反复咯血及大咯血发生。包括肺结核早期、足量、规范、联合全程的抗痨治疗。防止空洞形成是重要措施。支气管扩张避免感染，加强体力劳动，适量锻炼，积极治疗呼吸道感染，有效地防止咯血发生和加重。心肺功能不全者，有全身衰竭的肺癌病人咳嗽无力，痰液黏稠不易咯出者，要少用或不用强力镇静、镇咳药，饮食睡眠的调整，心理因素的疏导有利于咯血的预防。
通过对40例咯血病人诊治结果分析，临床医师应重视咯血病人，按循证医学观念积极处理急症病人，寻找病因，及时诊断，正确施治，做好预防工作，尽量减少大咯血造成的窒息死亡。在诊治过程中重视病因和病理机制的发生。值得一提的是，目前国内肺结核发病有上升趋势。而90%的病人有症状（包括咯血）往往首诊在内科。重视咯血，提高查痰意识，为控制结核病的传播做力所能及的事。
［参考文献］
1 John Collins，Paol Dhillon，Peter Goldstraw(晋）.余宝文，王东林(译).实用气管镜检查.沈阳：辽宁科学技术出版社，1989，172.
2 邝贾龄.内科急诊治疗学.上海：上海科学技术出版社，1989，213.
3 刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京：人民军医出版社，1997，132.
（编辑：宋 青）
作者单位： 615031 四川凉山，凉山州第一人民医院马道分院（原西昌铁路医院）