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1 病历摘要
患者系聋哑人，男，72岁，因上腹隐痛，解柏油样便一天，呕血1次入院。有长期吸烟饮酒史。入院当天又解柏油样便2次，约200 g，呕血1次，约50 ml，伴神疲乏力。体格检查：体温38 ℃，脉搏80次／min，呼吸16次/min，血压135/75 mmHg，神志清楚，自动体位，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大，心肺检查未见异常，腹部平软，上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphys征阴性，肝、肾区无叩击痛。腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，神经系统未见异常。查B超示：肝、胆、脾、胰未见异常。大便OB：++，尿常规：正常，血常规正常范围。入院诊断为上消化道出血原因待查。入院后胃镜检查所见：食管正常。胃腔内大量食物残渣及黑绿色污浊液体，胃体下部至幽前区小弯偏后壁见一巨大溃疡约4.5 cm×5.0 cm，覆污苔，底部中央见一瘘口约 1.5 cm，胃镜插入瘘口，见以下腔道呈结肠形态，黏膜有大量稀粪汁样糊状物附着。胃镜诊断：胃小弯偏后壁巨大溃疡(性质待定)，胃-横结肠瘘形成。行剖腹探查，胃大部、横结肠部分切除术，术中切开胃腔见小弯侧有一直径约4.5 cm巨大溃疡，伴有活动性出血，胃小弯角切迹后壁向横结肠中段形成瘘口，直径约1.5 cm，周围与胰体相粘连，分离后行胃大部、横结肠部分切除。术后诊断：胃小弯巨大溃疡伴出血，胃-横结肠瘘形成。术后病理大体标本所见：胃小弯角处巨大穿透性溃疡，穿透至横结肠侧壁形成胃-结肠瘘道。胃小弯溃疡组织病理所见：炎性渗出，陈旧性出血，其下层胃肉芽纤维组织中炎症细胞浸润。术后病理诊断：胃小弯后壁溃疡，胃-结肠瘘形成。
2 讨论
消化性溃疡是临床常见病，少数十二指肠溃疡慢性穿孔者可形成瘘［1］。但胃-横结肠瘘罕见，笔者从事胃镜检查4万余人次仅发现此1例。
本例胃镜下见胃小弯偏后壁有一4.5 cm×5.0 cm溃疡穿孔至横结肠中段形成一直径1.5 cm瘘口的胃-横结肠瘘，此与术后病理标本检查相吻合。这提示某些疾病在内镜下可直接做出诊断，为临床及时治疗提供了可靠的形态依据。
胃穿孔是消化性溃疡并发症之一，约占消化性溃疡病例的7％［2］，可分急性溃疡穿孔及慢性穿透两类。急性胃溃疡穿孔常见于前壁溃疡，消化液流入腹腔可导致弥漫性腹膜炎，而慢性胃溃疡穿孔多见于后壁溃疡，溃疡穿透胃壁全层可累及邻近脏器，如肝左叶、胰腺［3］，由于局限性腹膜炎的存在，可发生粘连和包块形成，但与结肠穿孔者临床少见。本例胃溃疡位于胃小弯偏后壁并穿孔，胃内容物可不时地进入腹腔内，作为异物刺激因子导致局限性腹膜炎及与胃同胰腺等脏器发生粘连甚至炎性包块形成，此为术中所证实。同时我们推测胃-横结肠瘘的发生可能与胃内容物通过胃-横结肠系膜间隙不断侵蚀横结肠及反复的继发感染而致横结肠中段破溃发生瘘有密切关系，而与长期的炎症及异物的刺激有关。网膜内增生的纤维组织则构成了胃-横结肠瘘的通道。
［参考文献］
1 王志刚.十二指肠胆总管内瘘1例.临床消化病杂志,2001,13(1)：39.
2 许国铭，李石.现代消化病学.北京：人民军医出版社,1999,726.
3 刘彤华.论断病理学.北京：人民卫生出版社,1994,66.
作者单位： 200135 上海，上海市浦东新区公利医院
) (编辑：周 蕊)