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重症脑出血是病死率及致残率较高的病症之一，我科近5年来对因多种原因未能行锥颅引流及外科手术的38例患者行脑脊液置换治疗，效果比较满意，现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例全部为住院患者，男27例，女11例，年龄23～78岁，平均61岁。均为突然发病，以头痛、呕吐以及不同程度的意识障碍和偏瘫为首发症状，全部经CT检查确诊。入院时神志清楚7例，恍惚4例，浅昏迷11例，昏迷16例。伴高血压34例，躁动不安22例，癫痫样发作或抽搐者9例，顽固性呃逆6例，心电图异常23例，以往有高血压病史者31例，冠心病14例，糖尿病14例。CT检查示原发性脑室出血2例，继发于基底节区及丘脑出血破入脑室者28例，原发性蛛网膜下腔出血3例，小脑出血3例，脑干出血2例。出血侵及单侧脑室者12例，双侧脑室者14例，侵入第3、4脑室及蛛网膜下腔者8例。腰穿34例为均匀血性脑脊液，4例首次腰穿时脑脊液外观清亮，但经离心后检验有大量红细胞，在二次腰穿时见肉眼血性脑脊液。脑压7例在正常范围，31例高于正常，最高达400 mmH2O。
1.2 治疗方法 发病后12 h内行首次置换治疗者8例，24 h后开始首次治疗者18例，12例在48 h后开始治疗。操作方法：根据患者病程及病情先行20%甘露醇125～250 ml快速滴注或肌注速尿20～40 mg，血压过高者给予肌注利血平，躁动不安或抽搐者给予适当镇静剂。常规腰穿成功后，根据脑压及脑脊液的滴速、含血程度，可先缓慢流放10 ml脑脊液作为观察对比标本。然后向椎管内注入生理盐水5 ml，再流出脑脊液5 ml，如此反复，置换直至脑脊液较术前
颜色明显变淡或清亮为止。每次置换盐水总量最少120 ml，最多300 ml。置换原则是量入为出，先少后多，缓慢进行。置换结束，测脑压，留取术后标本。术后严密观察患者瞳孔、血压、神志、意识状况及体温等生命体征。
2 结果
本组病例置换最少者3次，最多7次。脑脊液转黄或完全清亮后停止置换。
3 讨论
对未能锥颅引流或外科手术的重危脑出血患者，除了内科常规治疗外，及时行脑脊液置换治疗，是挽救患者，促进功能恢复，减轻后遗症的有效措施之一。该治疗不仅可以置换出破入脑室及蛛网膜下腔的血液成分，起到间接引流作用，还可降低颅压，促进脑脊液循环，减轻血肿周围脑组织受压及血管的反射性痉挛，改善损伤区脑组织血液供应，有利于脑细胞修复及功能恢复，且可明显缓解脑膜刺激症状，预防脑室铸型粘连，以减轻或防止继发性脑积水等并发症。关于置换时机和置换量，报道差异较大，笔者认为，对于各项生命体征相对平稳、意识障碍较轻者，尽可能静卧，先给予内科基础治疗，待活动性出血停止后再行置换治疗，以减少搬动和刺激，使病情加重或脑疝形成。而出血量极大，生命垂危患者可及早进行，以尽快降低颅压，引流出新鲜出血，净化脑脊液。但因患者意识障碍及躁动等症状，操作难度较大，且有诱发脑疝，加重出血的风险，应慎重行事。术前应做好脱水、利尿及镇静等预防措施。置换量根据病情、出血量及脑脊液中的含血量而定，一般一次量在200 ml左右，不超过250 ml为宜。本方法操作简便，相对安全且疗效可靠，尤其在基层医院易于开展和推广。
作者单位： 730050 甘肃兰州，武警甘肃总队医院内科
(编辑：吴 莹)