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溶栓疗法治疗急性心肌梗死在缩小梗死面积，恢复前向血流，改善心功能，降低死亡率方面取得可喜的效果。可分为冠脉溶栓和静脉溶栓，基层医院一般仅做静脉溶栓。现将我院自2000年以来静脉应用尿激酶(UK)治疗急性心肌梗死30例患者的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例患者中，男21例，女9例，年龄52～76岁，所有病人均符合WHO规定的急性心肌梗死(AMI)诊断标准，并具备下列条件：(1)持续胸痛超过30 min，舌下含化或静滴硝酸甘油症状不缓解；(2)至少2个相邻导联ST段抬高＞0.2 mV；(3)发病在6～12 h以内。梗死部位：前壁心梗10例，前间壁心梗3例，前壁及高侧壁心梗2例，下壁心梗8例，下壁及正后壁心梗5例，前壁、前间壁及高侧壁心梗2例。
以下患者不列入溶栓治疗：(1)2周内有活动性出血，做过手术或活体组织检查；(2)有外伤史，近期内心肺复苏或不能实施压迫止血的血管穿刺；(3)血压高于24/14.7 kPa；(4)有脑出血史或6个月内有缺血性脑卒中病史；(5)心源性休克；(6)出血性疾病或严重肝肾功能并发症。(7)出血性糖尿病视网膜病变；(8)感染性心内膜炎。
1.2 治疗方法 确诊后立即给予尿激酶(UK)100～150万u。加生理盐水100 ml静滴，30 min滴完，同时服用阿司匹林300 mg/d，根据病情选用硝酸甘油、倍他乐克、卡托普利等。12 h后用肝素12500 u，皮下注射，每隔12 h 1次，连用6天。
1.3 治疗前后观察指标 (1)胸痛减轻程度及胸痛缓解时间；(2)溶栓前常规记录12导联心电图，溶栓开始后3 h内每30 min记录1次心电图，以后7天每天记录一次心电图；(3)再灌注心律失常出现的时间及种类；(4)血清肌酸磷酸肌酶发病后8 h起每2 h复查1次，至发病24 h以后3天内每天查1次；(5)注意有无出血现象；(6)记溶栓时间(h)。
1.4 血管再通临床评价标准 (1)溶栓后2 h内胸痛明显缓解或完全缓解；(2)溶栓2 h内心电图每30 min间隔前后比较指高的ST段下降＞50％；(3)溶栓2 h内出现短暂的再灌注心律失常；(4)心肌酶高峰前移＜16 h。除仅符合(1)、(3)两项外，符合以上任意两项即可判定为再通。
2 结果
2.1 再通成功率 30例中，再通19例(63.3％)，未通11例(36.7％)。
2.2 发病至开始溶栓时间对再通率的影响 见表1。表1 发病至开始溶栓时间对再通率的影响（略）
2.3 溶栓2 h内表现 胸痛明显减轻或消失者22例，ST段抬高下降＞50％者19例，CPK峰值提前者21例，出现短阵室速者2例，频发室早者6例。
2.4 病死率 再通组死亡1例(5.3％)，死于心律失常、室颤，未通组死亡2例(18.1％)，死于心律失常、心衰各1例。
2.5 副作用 2例并发黑便，2例为皮下肌注部位出血，未见其他副作用。
3 讨论
3.1 应及早、足量应用UK 急性心肌梗死静脉溶栓应在发病6 h内应用，最长不超过12 h［1］。以ECG上呈超急期改变最好，近年也有报道晚期溶栓亦有效。最好在接诊后30 min内用药。本组病例的溶栓结果表明，起病1～3 h再通率为80％，起病3～6 h再通率为72.2％，起病6～12 h再通率为28.6％，前后对比差异显著，表明溶栓愈早，再通率愈高。对起病＞6 h者如无溶栓禁忌，不应放弃。溶栓后常规应用肝素和阿司匹林，同时应用综合治疗。
3.2 UK应用的安全性 心内科医生在严格掌握适应证及严密监护下，还是较安全的。本组无一例因溶栓并发症而死亡的。注意以下3点：(1)严密心电监护，观察有无再灌注心律失常，并及时对症处理，再灌注心律失常一般预后良好。(2)仔细询问病史，逐一排除出血倾向，特别要注意排除有脑出血史或6个月内有缺血性脑卒中者。(3)掌握静脉点滴溶栓药物的速度，本组尿激酶在30 min内滴完，静点过慢会降低溶栓疗效。
静脉溶栓最大优点是可尽早进行治疗，采用国产尿激酶100～150万u。一次性急诊静脉溶栓治疗AMI、出血等副作用小，抢救成功率高，证明急诊静脉溶栓治疗简便、安全、有效，可作为急诊科抢救AMI的常规措施。
AMI溶栓后应用肝素，可增强冠脉侧支循环，使阻塞区血流增加，有益于维持受损心肌区的室壁运动，并可预防左室附壁血栓，维持左室功能，减少反复缺血发生，防止再梗死。同时服用小剂量阿司匹林，可抑制血小板积聚，从而加强溶栓效果。
3.3 注意并发症及安全 溶栓并非绝对安全，必须做好急救准备，进行心电监护。出血是主要并发症，其次为再灌注性心律失常。溶栓时必须监测出凝血时间及APTT。备好血浆及6-氨基己酸。本组有2例为皮下肌注部位出血。未见严重的心包或颅内出血，可能与根据患者具体情况选用不同剂量UK有关。出现再灌性心律失常(RA)，一般均自行恢复，无需特殊治疗，仅室速给予电复律［2］。
3.4 AMI的现代疗法 近10多年开展了对AMI的冠状动脉内溶栓，经皮冠状动脉腔内成形术，手术治疗和一些新的介入性治疗技术等，使AMI的治疗有了很大进展，然而这些疗法有其局限性。它不仅要求有适应证而且必须在有条件的医院内进行。因此还有相当一部分的AMI患者的抢救治疗仍在基层医院。
［参考文献］
1 “八五”国家攻关课题(85-915-02-01)研究组.急性心肌梗死尿激酶应用研究.中华心血管病杂志，1996，24(3)：170.
2 张福春，郭静萱，毛节明，等.高龄急性心肌梗塞溶栓治疗的临床研究.中国循环杂志,2000,15(3):153-154.
作者单位： 223900 江苏泗洪，泗洪县人民医院心内科
(编辑：宋 青)