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我科自1999年9月开展CT定向颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血，取得较好的临床效果，现对其中21例行双针穿刺的病例总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例，男13例，女8例，年龄40～76岁，＜50岁3例，51～60岁4例，61～70岁11例，＞70岁3例，平均61.2岁。所有患者均有高血压病史，1～30年以上不等；入院时血压150～240/90～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
1.2 临床表现
所有病例均以突发头痛、频繁呕吐伴肢体偏瘫起病，全部于短时间内昏迷。查体：单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大9例，双侧病理征12例，单侧病理征9例，全部有不同程度肢体瘫痪。术前GCS评分3~5分（深昏迷）10例，6～9分（中度昏迷）9例，10～13分（昏睡～浅昏迷）2例。
1.3 头颅CT扫描显示
基底结区出血13例，丘脑出血4例，脑叶出血4例；破入脑室11例。出血量根据多田公式计算为：60~210 ml，其中60~80 ml者6例，80~100 ml者8例，＞100 ml者7例。血肿形态：长条状血肿6例，类圆形血肿11例，多发血肿1例，不规则血肿3例。血肿破入脑室者10例。发病距手术时间：7~12 h 6例，12~24 h 3例，24 h以上12例。
1.4 治疗方法
参照头颅CT扫描，根据巨大血肿形状特点选取多靶点,大致分为同层平行或跨层斜行靶点方式,如最大血肿层面长径(矢状线)≥5 cm，则取长径的前中1/3，中后1/3两靶点；如为柱状巨大血肿（层多、长径＜5 cm）或部分破入侧脑室，脑室铸型者，则选取不同层面（两针点相距至少1.0 cm）或并额顶侧脑室前角处取多个靶点，向患侧头皮作矢状线的垂直线，与头皮的交点分别作为穿刺点。侧脑室前角穿刺点则取前发际冠状缝前发际上后3 cm柱状线旁3 cm交点，对两外耳道连线垂直方向刺入。选择合适长度的YL-1型穿刺针，头皮常规消毒、局麻，将装配好的穿刺针与手电钻连接，用手电钻把穿刺针经标记的头皮钻点直接钻入血肿中央，推出针芯后接引流管，若为液体血肿则轻轻抽出，尽量吸净；若为凝血块则通过血肿粉碎针以一定压力反复推注和抽吸少量0~4 ℃生理盐水（每次≤1 ml，且注意每次抽出量＞推入量），利用射流作用击碎胶冻状血凝块，逐渐在血肿中心溶蚀出一空洞，如此反复进行。用同样的方法穿入另一穿刺针，可以进行对口冲洗引流。至排出液由暗红色变清亮后于血肿腔内留注尿激酶2~5万u，保留4 h后开放引流。如此每日冲洗、液化血肿2~3次；术后密切观察引流液情况：若未破入脑室之血肿引流液接近CT显示血肿量的80%以上可以拔针；破入脑室的血肿，则待引流液颜色变淡，无明显陈旧血时拔除。拔针后予以伤口缝闭1针。本组患者穿刺针放置时间为3~7天。
2 结果
2.1 评定标准
按ADL（日常生活能力）分级法：Ⅰ级：完全恢复日常生活能力；Ⅱ级：部分恢复或独立生活；Ⅲ级：需人帮助、扶拐可走；Ⅳ级：卧床但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为效果良好，Ⅳ、Ⅴ级为效果不良。
2.2 治疗结果
本组患者Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例，Ⅳ级0例，Ⅴ级1例。自动出院17例，均为术前明显脑疝致中枢衰竭。合并肺内感染2例，再出血0例。
3 讨论
3.1 双针治疗的适应证
（1）出血量大的单发血肿：脑出血达60 ml以上，此时单针血肿穿刺清除术仅能清除穿刺针周围的血肿，而对远处的血肿难以迅速清除，达到快速、充分减低颅内压的目的。（2）多部位血肿，且单个血肿量达20 ml以上。此种情况如不行双针或多针穿刺，当某一血肿清除，颅内压降低后，其他部位的血肿就会因颅内压的降低而增大。（3）形态不规则的巨大血肿：不规则长条状、椭圆形等巨大血肿，当其长轴远离进针方向时，一针难以将血肿清除干净，则需考虑行双针穿刺引流治疗。（4）幕上巨大血肿或幕下血肿大于10 ml，并破入脑室形成铸型者，为清除血肿，减轻脑血管痉挛，防治继发性脑积水，需行血肿及侧脑室穿刺术。
3.2 双针穿刺术优点
（1）能快速清除血肿对脑组织的压迫及减轻血凝块中毒性产物对脑细胞的毒性作用。（2）能更好地引流，双针间行对流冲洗，冲洗面积增大，效果更佳（明显优于单针）。（3）经双针注入血肿液化剂，能更大面积的液化血肿，缩短血肿清除时间。（4）双针对流冲洗，有利于维持血肿腔内压力的相对稳定，防止血肿腔内压力变化过大致再出血。
3.3 双针穿刺术的注意事项
（1）注意严格无菌技术操作；（2）双针间应有至少2.0 cm的间距,太近则不利于手术操作，也不利于血肿的快速清除；（3）双针最好不再一个层面，以利于不同层面的血肿清除。
总之，双针微创穿刺术在中重度高血压脑出血的治疗中，在短时间内能有效地清除血肿，降低了致残率和死亡率，取得了良好的临床效果。
作者单位： 710100 陕西西安，西安航天医院内3科
(编辑：周 蕊)