锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管临床观察

      ［摘要］   目的   探讨锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管的临床应用前景。方法   病人取去枕平卧位，穿刺点为锁骨中点下缘下方1 cm处，方向指向胸锁乳突头肌与锁骨形成的夹角平分线上，穿刺针刺入约3~4 cm后回抽见血，导入导丝、最后导入导管。结果   共行60例次，57例次成功，3例次失败，所有病例无严重并发症。 结论   锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，具有穿刺成功率高、并发症少、安全有效易于掌握推广等优点。

    ［关键词］   锁骨下静脉；中心静脉导管；穿刺

       有些内科病人住院周期长，通常表浅静脉穿刺困难，如老年人、高度水肿病人、肥胖病人、休克病人；有些病人需防止药液外渗，以免引起血管及周围组织坏死，如中晚期癌症病人需全身静脉化疗；有的病人需长期静脉高营养，如重度营养不良、极度衰竭的病人。这些病人都需要一条开放的静脉通道，保证治疗的顺利进行。

    为了提高静脉输液质量，保证病人的正常治疗，提高危重病人的抢救成功率，我们于2003年7月~2005年12月，选择了60例次相关病例，实施了锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，保证了治疗的顺利进行，临床观察效果肯定，现报告如下。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   笔者收集了2003年7月~2005年12月我科住院病人60例次，接受了锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，其中男32例次，女28例次，年龄36~81岁，平均年龄（65±6.8）岁，置管原因有：长期输液造成浅表静脉穿刺困难的有28例次、需要全身静脉化疗者20例次，因休克造成外周静脉塌陷不易进行外周静脉穿刺或外周静脉输液易鼓、漏、渗者10例次，肥胖不易进行浅表静脉穿刺者2例次。     

    1.2   方法   （1）病人取去枕平卧，头偏向对侧，肩背部垫一小枕（个别无法平卧病人，采取了半卧位，肩背部垫一小枕，头后仰，偏向对侧）。（2）颈、胸、肩部常规皮肤消毒（碘伏最佳）。（3）打开一次性无菌穿刺包，戴手套，铺无菌巾。（4）抽取2%利多卡因5 ml做局部浸润麻醉。（5）取出深静脉穿刺针，抽取肝素稀释液使其充盈。（6）选择穿刺点：锁骨中点下缘下方约1 cm处（一般选择右侧），方向指向胸锁乳突肌与锁骨形成的夹角平分线上。（7）穿刺针沿穿刺方向刺入约3~4 cm后回抽，见静脉血后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮肤后退出，最后置入中心静脉导管，深约12~15 cm，局部固定，外表覆盖纱布封闭或一次性贴膜封闭，即可接输液管输液。

    1.3   器械   一次性中心静脉导管穿刺包，静切包。

    2   结果

    （1）60例次锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，57例次成功，3例次失败。（2）置管时间：最长70天，最短1天（因脱管而拔出）平均置管时间（19.7±5.6）天。（3）并发症：导管脱出1例次，局部渗血2例次，心悸、气短、心律失常1例次，无气胸发生。（4）病人情况：37例次置入中心静脉导管，克服了浅表静脉穿刺困难，保证了每日静脉输液的顺利进行。18例次顺利进行了全身静脉化疗，避免了化疗药液外渗对患者局部损害。值得一提的是2例次休克病人，外周循环衰竭、表浅静脉塌陷，于锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管后保证了静脉通道，补足了液体，改善了休克，从某种程度来说挽救了病人的生命。

    3   讨论

    锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，自20世纪70年代，始有个案报道，后来逐渐增多，一般为有经验麻醉师或外科医师操作，由内科医生独立操作少见，锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管有以下优点：易固定，易消毒护理，不易被污染，不影响病人颈部及四肢活动，相对安全等优点 ［1］，并发症少，损伤小，易于掌握。

    目前国内外中心静脉导管及外周微量泵的应用已非常广泛，2004年国内外应用中心静脉导管及微量泵静脉化疗治疗中晚期消化道恶性肿瘤成为目前最有效，毒副反应最轻的方法，该治疗由中心静脉导管连接化疗泵进行。

    锁骨下静脉置管术可用来测量中心静脉压，从而判定补液量是否满足病人的需要。

    我们进行了60例次的中心静脉导管置入术，3例不成功，分析其原因：1例系肿瘤患者，穿刺置管后，血液很快在中心静脉导管头端凝结，造成置管失败。后又改用双腔中心静脉导管（因双腔管粗）置管，置管后有一条通路有回血但不畅，接液体后仍不畅而失败，另一条通路堵塞。分析原因可能为肿瘤患者血液呈高凝状态，易造成导管堵塞。后改用肝素液（100 mg肝素溶于100 ml盐水中）充盈中心静脉导管，穿刺针抽入肝素液2~3 ml进行操作，上述堵管现象明显改善。2例为胸部畸形，由于长期胸部畸形改变了局部的解剖结构，故穿刺不易成功。

    很多文献均提到并发气胸的情况 ［1，2］本组病例中无一例发生气胸。因我科住院病人绝大多数为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病病人，我们给这类病人多数行锁穿置入中心静脉导管，无气胸发生，体会是掌握穿刺要点，紧贴锁骨下进针，一旦过了锁骨下把针尾压下，使针尖向上，针尖在里面不能摆动，这样可能并发气胸的机会少一些。

    锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，具有穿刺成功率高、并发症少、损伤小、易固定、易消毒护理、不易污染等优点，安全有效，易于掌握推广，而且还可以测中心静脉压，了解补液量的多少，还可以通过锁穿管，送漂浮导管，测肺毛压、肺嵌压，通过锁穿管送起搏器到心室，达到治疗的目的。所以具有良好的临床应用前景。

    ［参考文献］

    1   钱火红，藤月江.锁骨下静脉穿刺置管术改进的临床探讨.中华护理杂志，1993，34（11）：283.

    2   张礼廷，刘琴湘.深静脉穿刺置管抢救大面积烧伤的应用体会.现代医学杂志，2003，3（5）：360.

    作者单位： 014010 内蒙古包头，包钢第三职工医院

　  (编辑：田   雨)