特殊表现的军团病3例分析

   自1982年我国发现首例军团病以来，目前该病已较常见，但对特殊表现的军团病易与其他疾病相混淆，因此，临床上仍应对之提高警惕。现报告3例特殊表现的军团病。

    1 病例介绍

    例1，患者，男，38岁，因四肢关节游走性疼痛、间断发热伴皮疹10天，于1995年7月10日入院。查体：一般情况可，T 38.2 ℃，四肢及躯干散在斑丘疹，不痒，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹无异常，四肢关节无畸形，关节活动自如。入院后持续发热，T 38.0 ℃～40.3 ℃，1周后颈、腋下及腹股沟淋巴结肿大，肝脾肿大，皮疹及关节症状随体温起伏。实验室检查：WBC 1.3×109/L、中性粒细胞0.84、淋巴细胞0.16，ESR 105 mm/h，SGPT 56 u/L(正常值＜30 u/L)，血K+4.4 mmol/L、血Na+134 mmol/L、血Cl-103 mmol/L，蛋白电泳α2 16.7％（正常值6.3%～10.6%），γ 21.6%(正常值12.5%～20.0%)，SLE乳酸凝集试验阴性，嗜异性凝集试验阴性，抗“O”阴性，类风湿因子阴性，双份血清军团菌抗体：第一次Lp1 1∶160、Lp6 1∶320；第二次Lp1＞1∶320、Lp6 1∶320；（北京市卫生防疫站检测 Lp＞1∶320便不再检测）。三次血培养均无细菌生长。B超检查示肝脾大，ECG示STT改变，X线胸片大致正常。淋巴结活检呈慢性炎性改变。诊断庞蒂亚克热（Pontiac Fever）合并成人Still病。治疗：入院后予多种抗生素治疗，7月18日始用红霉素1.2 g/d静点，患者体温仍不能下降，7月25日改用地塞米松5 mg/d静点，倍他美松每日1.5 g，体温控制后激素逐渐减量，病情完全缓解后于11月10日出院。激素疗程4个月。

    例2，患者，男，42岁，因发热3天，咳黄痰带少量血丝、右胸痛，于1987年3月27日入院。查体：T 38 ℃，贫血貌，左肺底湿啰音，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白（++），红细胞满视野，颗粒管型0~1，血红蛋白85 g/L，白细胞12.7×109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15，血沉80 mm/h，尿素氮9.9 mmoL/L，肝功能及电解质未见异常。OT试验阴性，胸腔积液为渗出液，X线胸片示右中及左下肺炎伴左侧胸腔积液。给予多种抗生素及抗结核治疗无效，胸腔积液逐渐增多；4月2日第二次胸穿抽液800 ml后X线胸片示：左第四前肋水平以下呈片状致密影。4月10日查血清军团菌抗体，Lp6 1∶32，改用红霉素和利福平治疗，2周后两肺病变和左侧胸腔积液明显吸收，血尿素氮及尿常规逐渐正常。4月25日复查Lp6 1∶256。诊断军团菌肺炎合并左侧大量胸腔积液，急性肾功能不全。红霉素及利福平治疗4周后痊愈出院。

    例3，患者，男，18岁，因高热5天，伴右侧胸痛于1998年2月19日入院。2月15日X线胸片大致正常；2月19日X线胸片示右侧中下肺野均匀性致密影。实验室检查：白细胞18.2×109/L、中性粒细胞0.86、淋巴细胞0.09，ESR 84 mm/h，血K+3.7 mmol/L、血Na+133 mmol/L、血Cl-98 mmol/L，肝肾功能正常，冷凝集试验阴性，OT试验阴性，TBIgG、TBIgM阴性。2月19日查血清军团菌抗体Lm 1∶40。给予红霉素静脉滴注，次日体温趋于正常，症状很快缓解。3月5日复查Lm为1∶160，3月9日X线胸片示胸腔积液基本吸收。诊断为右侧军团菌性胸膜炎，大量胸腔积液。

    2 讨论

    例1 Pontiac Fever是军团病的一个类型。成人Still病的病因及发病机制尚不完全清楚，目前趋于一致的看法认为可能与感染及免疫反应有关。感染在急性期起一定作用，变态反应则在整个病程中起主导作用［1，2］。结合成人Still病的典型临床表现，提示军团菌感染可能与之存在因果关系。例2军团菌肺炎合并急性肾功能不全，伴大量胸腔积液，说明重症军团菌肺炎病人可继发肺外感染。例3开始时X线胸片无明显胸腔积液及肺部炎症影像，第4天便出现大量胸腔积液，说明军团菌感染累及胸膜时病变进展很快，经过适当治疗病变又可很快吸收。肺外感染主要为继发感染，即通过菌血症散播，而菌血症散播可能与胸膜炎有关［3］。因此笔者体会:对起病急、有高热、短期内出现大量胸腔积液，且血常规白细胞升高、中性粒细胞升高、低钠血症、血沉较快、OT试验阴性者，要注意对军团病的识别。另外，对有军团菌感染的患者，亦应警惕与过敏或自身免疫性疾病合并存在。

    ［参考文献］

    1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2001，2325-2327.

    2 朱新林，左菊英，杨德辉，等.成人病20例临床分析.实用医学杂志，2006，11（22）:1285-1286.

    3 万超群.军团病的预防与控制.中国公共卫生，2004，4（20）:511-512.

   
    作者单位： 1 100054 北京，北京市监狱管理局中心医院内科（△原在北京市健宫医院呼吸科）

    2 北京，北京市健宫医院内科

　　(编辑：夏 琳)