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在肠道科工作中，遇见2例不常见的老年盆底低位性不全肠梗阻，临床中这类疾病多发生在儿童及老年人中。以往诊断没人去总结，现在诊断让人意外。鸡骨刺、鱼骨刺致低位性不全肠梗阻，误诊为急性痢疾、直肠炎、后位阑尾炎、结肠癌。其实是鸡骨刺、鱼骨刺，嵌顿于肠壁形成盆底低位异物性包块，引发不全肠梗阻。为了提高我们临床诊断水平，积累临床经验，现报告如下。
1 临床资料
例1，患者，男，72岁，因左下腹部疼痛、腹胀、心慌、无力，在社区医院按贫血、肠炎对症治疗无效。2005年3月28日来我院看病，病人1周前为滋补营养。自做了红烧肉炖鸡块。第一天进食260 g，第二天再次进食180 g，第三天把剩下的鸡块炖肉全吃完。当天下午感下腹不适，胀痛、有里急后重感，晚上腹胀不止未眠入睡。查体：体质消瘦、口腔装有义齿、心肺正常，腹软胀满，下腹压痛，无反跳痛，大便检查，外观、黏稀便。镜检：WBC（+），RBC（++），少许黏液，以肠炎收入院治疗。经治疗下腹疼痛不缓解，反而出现疼痛加重，并出现发热，作外科检查，经直肠指检，发现距肛门10 cm左右处有8 cm×6 cm肿块，质较硬。局部肠道水肿，触之疼痛出血。考虑直肠癌活检。在取活组织时发现包块中有异物，夹出黑色异物2~3小块，质发黑发臭，经水冲洗脓血后为鸡骨刺。局部经外科处理，内科消炎治疗，病人体温很快恢复正常。腹胀消失，疼痛缓解，2周后痊愈出院。
例2，患者，女，68岁，因腹胀腹痛，伴里急后重感，黏液血便5天，腹胀2天，于2004年10月16日入院。7天前患者午餐进食鲫鱼约300 g，连刺带肉咀嚼后吞服，第2、3天，用同样方法又进鲫鱼400 g，5天前出现脐周隐痛伴里急后重。解少量黏液血便每日3~4次。2天前又出现腹胀，不发热未呕吐，体检，表情痛苦，身体消瘦，皮肤无黄染，心肺正常，腹胀满，下腹压痛，无反跳痛及移动性浊音，肠鸣音正常，大便外观为血性黏液便，镜检RBC（++++），WBC（++），脓细胞（++），肠黏膜上皮细胞少许，入院后按急性菌痢治疗无缓解。3天后进行直肠指检发现距肛门约9 cm处有大小约7 cm×5 cm包块，质硬与肠壁似有粘连。指套上有血和黏液，考虑直肠癌请外科会诊，再次直肠指检。本次指检指套被刺破即手指掏出鱼骨刺约200 多克，鱼骨刺发黑，奇臭味，结合病前进食诱因，经诊断为鱼骨刺致低位性肠梗阻，给予消炎治疗，症状很快好转。6天后痊愈出院。
2 讨论
老年人多有掉牙缺牙或装有义齿，咀嚼功能低下，胃酸分泌减少，消化功能减弱，刺带肉进食偏多。胃酸不能充分软化鸡骨刺、鱼骨刺进入肠道后难以消化。同时大肠吸收水分易至鸡骨刺鱼骨刺硬结成团，再加上老年消化功能退化，使乙状结肠顺应性降低，肠壁对肠内容物的最大耐受量明显低于正常人。由于肠内容物通过缓慢，直肠充盈速度减慢，导致直肠的反应性降低甚至迟钝，肠内溶物在结肠滞留时间过长，水分过度再吸收，粪便干结，极易形成盆底异物性肠梗阻。
老年人腹部疼痛反映减退，特别是低位不全肠梗阻，更易被忽视不易被想到极易误诊为其他疾病。根据排便生理，带骨刺的粪便由乙状结肠进入直肠。肛门内括约肌反射性舒张。粪便进入肛管，对直肠黏膜的刺激产生肛门外括约肌和耻骨直肠肌的收缩，易使骨刺嵌顿肠壁上，形成局部水肿，炎症病变，引发低位肠道不全梗阻。盆底异物性不全梗阻最容易误诊为急性痢疾，后位阑尾炎、直肠炎、结肠癌，延误诊断、延误治疗。
诊断治疗盆底低位异物性包块中：（1）详细询问病史；（2）肛门直肠指检，可帮助了解直肠有无肿块存粪、内痔，肛门括约肌的张力，及提肛时的收缩和用力。排便时的松弛功能。辅助肿块活组织检查；（3）有盆底障碍表现的尤其是原因不明及40岁以上的患者大便常规和潜血试验应列为常规检查，必要时进行有关生化和代谢方面的检查；（4）还可以作直肠镜。纤维结肠镜，CT，彩超，核磁共振，拍腹部平片及钡剂灌肠检查；（5）有条件的单位可做结肠传输功能试验，排粪造影，肛肠压力测定，盆底肌电图，水囊逼出试验等，及时给我们诊断提供可靠的依据。
在诊断盆底低位性肠梗阻中要与直肠排空障碍有关的疾病鉴别诊断，如：炎症性肠病（其中包括异物性包块，肠结核）憩室、憩肉、栓塞性内痔、直肠黏膜内脱垂，盆底疝、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肥厚，内括约肌失弛缓症，会阴下降综合征、黏膜脱垂溃疡性直肠炎、直肠癌、直肠前膨出症、直肠内套叠等。还要排除结肠假性梗阻。它常继发于糖尿病、硬皮病、腹部手术后等。老年人逐年增加，为老年病人的健康提高我们诊断水平，有利于医疗经验积累，有利于肠道科工作的借鉴。
作者单位： 430021 湖北武汉，武汉市商业职工医院
(编辑：卫 东)