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［摘要］ 目的 探讨房颤并栓塞性脑卒中抗凝治疗的时机、重要性和风险。 方法 回顾性分析141例房颤并脑卒中病人抗凝治疗（肝素、华法令），脑栓塞复发和出血的风险。 结果 抗凝治疗再次脑栓塞的风险下降81%，脑出血的风险增加25%。 结论 房颤并栓塞性脑卒中不是抗凝治疗的禁忌，适当的时机及合理的抗凝治疗有助于降低再次脑栓塞的风险。抗凝治疗是房颤治疗中重要的一环。
［关键词］ 房颤；脑卒中；抗凝治疗
心房颤动的射频消融治疗进展很快，但由于经济条件所限，尤其在基层医院控制心室率加抗凝治疗心房颤动还占有相当的比例，由此而带来栓塞事件的发生，血栓性疾病虽然后果严重，但可防可治，需要临床医生掌握防治策略并宣传教育。房颤并栓塞性脑卒中的治疗给临床医生带来了新的课题，如何更好地防止血栓扩展及减少出血的发生，以下为笔者在临床工作中对栓塞性脑卒中治疗的一点体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 141例心房纤颤患者，男75例，女66例，年龄最大75岁，平均40岁。所有病例均经脑CT证实为脑梗死，且排除自身本已存在的脑血管病、其他心源性栓塞或动脉粥样硬化所引起。且有129例为大面积脑梗死（CT扫描均为大片低密度影）。其中，风湿性心瓣膜病108例，心肌病21例，肺心病9例，甲亢性心脏病3例。
1.2 方法 早期均给予甘露醇及速尿脱水降颅压，清除自由基。部分病例早期给予降纤酶治疗。结合奥扎格雷静点。辅以阿司匹林防止血小板聚集，避免新的栓子形成及血栓逆向伸延，并给予脑保护剂，防治并发症及注意支持对症的综合内科治疗。小面积脑梗死均在1周后复查脑CT，大面积脑梗死则3周复查，如无出血及抗凝治疗的禁忌证患者给予常规量低分子肝素，同时停用抗血小板药物，3天后加用华法令1.5～2.5 mg，低分子肝素在1周内减量至停用，加用华法令的第三天根据INR调整用量。将INR控制在1.5～2.5较为适宜。大面积脑梗死将INR控制在1.5～2.1。
2 结果
141例患者在服用华法令的1个月内，再次脑栓塞的患者为3例，由于梗死面积大，患者3天后死亡；出现脑出血的患者为6例，经过积极的治疗未加重患者功能障碍。3个月内再次脑栓塞的患者为3例，出现脑出血的患者为6例。12个月内再次脑栓塞的患者为3例，出现脑出血的患者为0例。根据Framingham研究资料，非瓣膜病房颤引起脑栓塞1年发生的危险是对照组的5.6倍，瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6倍；非房颤人群脑卒中的患病率仅为2.36%，由此推测141例患者如不抗凝治疗1年将可能有
48例再栓塞，而实际上只有9例，再次脑栓塞的风险下降81%。而脑出血的风险仅增加25%。且随着时间推移，再次脑栓塞的风险逐渐增加，脑出血的风险则逐渐下降。所以房颤并栓塞性脑卒中患者，适当的时机及合理的抗凝治疗有助于降低再次脑栓塞的风险。
3 讨论
血栓栓塞性疾病发病形式多样，广泛发生在动脉和静脉系统，严重威胁人类健康。每年全球因心脏病和卒中死亡的人数为1750万，居致死原因首位。血栓性疾病虽然后果严重，但是可防可治，我国著名心血管疾病专家高润霖教授和胡大一教授均指出：“血栓疾病防重于治”，而这需要广大临床医师掌握正确的血栓防治策略。
目前基层医院华法令应用率低，原因很多方面：（1）医生认识不足，怕担风险，与患者沟通时因医患关系紧张使患者产生恐惧心理。（2）百姓经济困难不能监测INR。（3）因华法令食物、药物影响太多。基层医师处于临床诊治的前沿阵地，如何将血栓防治继续教育工作深入一线，更有效地覆盖基层医师，解决他们在临床中的困惑。
脑栓塞（缺血性脑卒中）是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险可达正常人群的18倍；非瓣膜病AF栓塞性脑卒中危险次之。各种AF所引起的心源性栓塞性脑卒中的发病率随年龄而递增。
房颤并栓塞性脑卒中患者的治疗中，抗凝治疗的目的：（1）防止血栓蔓延；（2）防止心脏新的栓子生成，确定抗凝治疗的裨益和风险是非常重要的。阿司匹林抗凝作用主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，因此阿司匹林主要预防TIA及轻度的缺血性脑卒中，而对于房颤引起的严重脑梗死预防效果较差。由于临床医师担心抗凝带来的出血危险性，所以不主张脑栓塞病人使用抗凝剂，尤其是房颤并脑血管栓塞患者。梗死性出血，早期出血多发生于发病后的6～48 h，特别是12～24 h，是由于梗死区血液再灌流所致。晚期出血多发生于发病5～7天时，多发生于病侧皮层，可能性是梗死水肿减轻后侧枝循环建立，由于管壁发育不全，血液再灌流后，冲击破裂，引起脑梗死性出血。所以凡确诊为房颤并栓塞性脑卒中患者，小面积梗死，1周后复查CT没有出血者，应用抗凝剂；如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。一般3周后复查脑CT，没有出血者，可应用抗凝剂。国内尚无房颤并栓塞性脑卒中抗凝治疗的大规模临床试验的资料，关于具体抗凝治疗方案，由于我国人群体质与西方国家不同，所以不能生硬照搬国外的研究结果，抗凝治疗须个体化，应考虑药物和其他因素的影响，对于年龄超过75岁、出血并发症的危险增加的患者进行华法林抗凝治疗，可选用较低INR值（1.6～2.0）；年龄小于75岁已发生脑卒中的患者进行二级预防，推荐的INR值为2～3。在血栓形成和出血危险性方面，日本的一项房颤患者脑卒中二级预防试验发现，保持INR 1.5～2.1的抗凝治疗较保持INR 2.2～3.0的抗凝治疗严重出血并发症显著减少，而缺血性卒中的发生率无明显差别。大面积脑梗死，低强度抗凝治疗（INR值在1.5～2.1）较常规强度抗凝治疗（2.0～3.0）更安全。出血并发症较少，同时可以取得较为理想的预防性抗凝治疗效果。
临床实践证明，房颤并栓塞性脑卒中使用抗凝药物的患者虽有脑出血增多倾，向但多数患者及时治疗并未明显加重患者功能障碍。当然，房颤并栓塞性脑卒中抗凝治疗的时机和可行性需大规模的临床试验的资料，房颤并栓塞性脑卒中患者数据库的建立有助于对房颤并栓塞性脑卒中的诊断、临床治疗有指导意义。
抗凝治疗是房颤治疗策略中重要的一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。新指南继续强调房颤患者抗凝治疗的重要性。其原因，一是因为房颤导致血栓栓塞的危险，这已是学术界的共识，另外是由于控制心室率是射频消融之外，大部分房颤患者首选的治疗方式，此时，抗凝治疗尤显重要。加之在我国，房颤患者应用华法令抗凝的普及率十分低，强调抗凝治疗也就有着更加重要的意义。新指南在借鉴国外研究成果的基础上，提出了切合我国房颤患者的治疗建议，认为：（1）持续性或永久性房颤患者，若心律转复失败或不宜进行，尤其有血栓栓塞高危因素存在，应该进行抗凝治疗。（2）阵发性房颤患者，有血栓栓塞促发因素存在，或有心房扩大等器质性心脏疾患，应当进行抗凝治疗。（3）华法令可以显著降低缺血性脑卒中的发生率，是首选药物，但须注意出血性事件增高的危险。（4）建议中国房颤患者华法令抗凝治疗的目标INR在1.8～2.5。应当对每例患者评估风险/效益比例，对有脑梗死高危的患者，诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要较高的抗凝治疗强度（INR 2.5～3.5）。（5）阿司匹林抗凝效果与剂量明显相关，325 mg/d有预防血栓栓塞事件的作用，但仍较华法令的效果差。因此，推荐阿司匹林作为房颤患者抗凝的药物，可用于：（1）对华法令有禁忌证；（2）脑卒中的危险性低的房颤患者，例如小于65岁又无器质性心脏病证据的房颤患者。
作者单位： 1 161005 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔第一机床厂职工医院
2 河北滦县，滦县人民医院
(编辑：乔 雨)