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［摘要］ 目的 探讨电击伤致呼吸心脏骤停的治疗策略。方法 对我院15例电击伤致呼吸心脏骤停的病例进行回顾性分析，并结合文献进行讨论。 结果 15例电击伤致呼吸心脏骤停的患者经积极的心肺脑复苏治疗后，9例治愈，6例治疗无效死亡，治愈率为60%。 结论 电击伤致呼吸心脏骤停是内科的危重症，及时采取有效的心肺复苏术，合理地应用纳洛酮及高压氧治疗，是提高呼吸心脏骤停抢救成功率及治愈率的关键措施。
［关键词］ 电击伤；呼吸心脏骤停；纳洛酮；高压氧
Experiences in treatment of cardiac and respiratory arrest secondary to electrical injury
ZHOU Xian-you,ZHU Xiao-dong.Huidong People’s Hospital,Guangdong 516300,China
［Abstract］ Objective To discuss the treatment of the cardiac and respiratory arrest secondary to the electrical injury.Methods Fifteen cases of the cardiac and respiratory arrest secondary to the electrical shock were analysed retrospectively. Results After the prompt cardiopulmonary-cerebral resuscitation,9 of 15 were cured,others dead,cure rate was 60%. Conclusion The cardiac and respiratory arrest secondary to the electrical shock is a severe medical case.the prompt cardiopulmonary-cerebral resuscitation and the reasonable application of naloxone and the hyperbaric oxygen treatment are the key points to elevate achievement ratio and cure rate.
［Key words］ electric injury;cardiac and respiratory arrest;naloxone;hyperbaric oxygenation
由于电器应用的普及和家庭、工业用电的增多，触电事故所造成的电击伤时有发生，严重的电击伤可造成昏迷或死亡。我院1999～2004年共收治15例电击伤致呼吸心脏骤停的患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例电击伤致呼吸心脏骤停均为我院内科住院患者，入院前均在我院急诊科经心肺复苏、气管插管接呼吸机辅助通气等院前抢救后恢复心跳。男14例，女1例，均为工厂工人，年龄17～37岁，平均（26±8.2）岁。触电电压380 V 10例，220 V 5例。发现心脏骤停至送入急诊科时间5～30 min，平均(15±6.4)min。经抢救后恢复心跳时间3～45 min，平均(20±5.1)min。住院时间3 h～112天，平均(28±16.6)天。
1.2 临床表现 15例患者入院时均处于昏迷状态，均使用呼吸机辅助通气，其中合并皮肤烧伤5例，合并脑水肿7例，合并重度颅脑挫伤2例，脑疝形成1例，合并肾衰竭4例，肝功能损害3例，肺水肿1例。
1.3 实验室及辅助检查 15例心脏骤停患者入院后均做心电图、胸片、血常规及血生化检查。心电图示窦性心动过速10例，心肌损害8例，心房纤颤并二度AVB 1例。血生化检查示BUN、Cr升高6例，ALT升高5例，心肌酶学升高8例。住院48 h后复查X线胸片，其中8例合并有呼吸机相关肺炎，经做痰培养，结果示鲍曼不动杆菌5株，大肠埃希菌3株，铜绿假单胞菌2株。
1.4 复苏成功的判定标准 （1）恢复窦性心律或心搏骤停前心律；（2）血压恢复至90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上；（3）自主呼吸恢复；（4）意识恢复至心搏骤停前水平。
1.5 治疗方法 15例心脏骤停患者入院后均予以多功能心电监护，继续给予呼吸机辅助通气，通气时间3 h～21天。予以冰帽、脱水等降温、减轻脑组织水肿及保护脑细胞等常规处理，同时给予预防感染、补充水电解质及支持治疗。15例患者入院后均予以纳洛酮治疗，方法是纳洛酮2.0 mg静脉注射，q1h，时间3～11 h，直至复苏成功,最大剂量达22 mg。使用过程中患者如出现躁动，可予以镇静处理。其中9例患者插管8～48 h后恢复自主呼吸，在拔除气管插管后立即给予高压氧治疗，每天1次，时间2～7天。
1.6 结果 经以上方法治疗后，15例电击伤致呼吸心脏骤停的患者9例治愈，2例放弃治疗自动出院，4例治疗无效死亡，治愈率为60%。其中10 min内送至急诊科的5例患者4例治愈，1例放弃治疗自动出院；>10 min的10例中5例治愈，1例放弃，死亡4例，4例死亡患者均死于多器官功能衰竭（MOF）。
2 讨论
电击伤致呼吸心脏骤停是内科的危重症，特别是心脏骤停时间较长的患者，如果不及时采取有效的心肺复苏术，患者的死亡率一般较高。收入我院的15例电击伤患者具有以下特点：（1）均为在工厂工作的年轻工人；（2）男性多于女性,男14例，女1例；（3）触电电压在220～380 V，尤以 380 V多见；（4）入院时病情较重，均处于昏迷状态。在初步心肺复苏成功后，恢复心跳，均无自主呼吸，脑复苏所采取的措施正确与否，是心脏骤停昏迷患者能否早日苏醒的关键。笔者抢救的15例电击伤致呼吸心脏骤停的患者，入院前均在急诊科经心肺复苏后成功恢复心跳，入院后经一系列脑复苏治疗后9例治愈，治愈率为60%，其中纳洛酮的合理应用及高压氧治疗在脑复苏治疗中起着关键作用。
纳洛酮在昏迷患者抢救中的应用目前已有大量文献报道，并且在心肺复苏中使用纳洛酮能显著提高复苏成功率［1］。中华医学会急诊医学学会复苏学专业组已正式将纳洛酮列入心肺复苏的指南，并主张以大剂量静脉应用为主［2］。纳洛酮为羟二氢吗啡酮的衍生物，是体内阿片受体的纯拮抗剂，可通过特异性地阻断β-内啡肽而具有以下药理效用：（1）逆转β-内啡肽对神经毒性作用，减轻脑水肿，改善脑循环，促进患者的意识恢复，有催醒作用［3］；（2）逆转β-内啡肽介导的心、肺、脑功能抑制，促进自主呼吸恢复［4］，提高PaO2，降低PaCO2，逆转通气抑制；（3）逆转β-内啡肽对心血管的抑制，增强心肌收缩力，升高动脉压，保护缺血性心肌。改善组织灌流，减轻脑水肿［5］；（4）可以解除β-ＥＰ抑制效应、使内脏神经放电加强、儿茶酚胺释放增加，与肾上腺素有协同作用,促进心脏复苏成功；（5）直接作用于神经细胞，通过抑制蛋白水解，稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞释放自由基和脂质过氧化，抑制细胞Ca2+内流，改善细胞水的代谢，保护脑细胞。本组6例脑复苏成功的患者均使用了大剂量的纳洛酮，最大剂量达22 mg，说明纳洛酮用于心肺脑复苏有显著的疗效。
电击伤致心跳呼吸骤停后，导致中枢神经系统急性缺氧，缺氧使脑细胞代谢减弱或丧失，局部乳酸和CO2堆积，破坏细胞膜的正常通透性，细胞内外离子转运失调致脑水肿。由于微血管阻塞，脑微循环进一步障碍，使脑细胞更加缺血、缺氧，脑水肿加重，颅内压增高。这种状态下应尽早行高压氧治疗，高压氧具有以下作用：（1）增加血氧含量，提高血PaO2，增加血氧弥散能力，改善脑组织缺氧，可迅速纠正脑缺氧，保护脑细胞功能活动。（2）控制脑水肿，高压氧下脑血管收缩，脑血流量减少，脑水肿减轻，从而降低颅内压，打断脑缺氧—脑水肿之间的恶性循环。（3）促进苏醒，高压氧下颈动脉血流量减少，而椎动脉血流量反而增加，网状系统和脑干的氧分压相对增高，刺激网状上行激活系统，加快昏迷患者苏醒。（4）改善有氧代谢，纠正酸中毒，有效防止心肌缺氧，改善心功能，防止肺水肿及肝肾功能不全的发生。因此，心肺复苏后尽早行高压氧治疗，不仅对脑组织功能的恢复、控制精神症状和恢复大脑的正常生理功能有利，而且对全身有氧代谢纠正酸中毒、防止心肌缺血缺氧、保护心脏功能、有效防止肺水肿及产生肝肾功能不全、减少后遗症等方面均有积极的临床意义。本组9例患者插管8～48 h后恢复自主呼吸，在拔除气管插管后立即给予高压氧治疗，取得较好的脑复苏效果。说明及早撤除呼吸机和尽早行高压氧治疗，对脑复苏的成功至关重要。抢救患者的同时应加强呼吸道管理及护理，尤其对于神志未清醒、痰液不能自行咳出的患者,保持呼吸道通畅尤为重要。本组15例患者中8例合并有呼吸机相关肺炎，其中2例有两种细菌。
通过以上方法笔者抢救的15例电击伤致呼吸心脏骤停的患者，经一系列脑复苏治疗后9例治愈，治愈率为60%。因此笔者认为，对于电击伤致呼吸心脏骤停的患者，及时地采取有效的心肺复苏术，合理地应用纳洛酮及高压氧治疗，是提高抢救成功率及治愈率的关键措施。
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5 李婷，吴岩.纳络酮用于心肺脑复苏24例疗效观察.吉林大学学报（医学版）,2004,5：768.
作者单位： 516300 广东惠东，惠东县人民医院内科
(编辑：陆 华)