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［摘要］ 目的 探讨单硝酸异山梨酯（商品名：欣奥星，海口康力元制药有限公司生产）对急性心肌梗死合并右室梗死患者低血压的治疗作用。 方法 选择符合急性心肌梗死合并右室梗死诊断标准的住院患者98例，其中合并低血压的患者75例，随机分为治疗组（加用单硝酸异山梨酯+低分子右旋糖酐）和对照组（未使用单硝酸异山梨酯，单用低分子右旋糖酐），比较两组使多巴胺持续时间及使用的最大浓度，观察床临症状改善情况。 结果 治疗组与对照组相比，使用单硝酸异山梨酯可缩短多巴胺的维持时间（P＜0.05）,并使多巴胺的最大使用浓度减低（P＜0.05），临床症状改善显效率高。 结论 在急性心肌梗死合并右室梗死患者出现低血压并发症时配合使用单硝酸异山梨酯是安全有益的，可以达到更好的治疗效果。
［关键词］ 单硝酸异山梨酯；急性心肌梗死；右室梗死；低血压；多巴胺；低分子右旋糖酐
Effects of Ismo 20 injection in treatment of patients with acute right ventricular myocardial infarction
ZHOU Jun,LV Yun-bo.The First People’s Hospital of Zhijiang,Zhijiang 443200,China
［Abstract］ Objective To investigate the therapeutic action for the patients with acute right ventricular myocardial infarction complicated hypotensive.Methods All 75 patients with acute inferior myocardial infarction complicated hypertensive were divided into two groups and reviewed restrospectively their treatment methods,the patients in one group were given ismo 20 and dextran-40,the patients in other group were only given dextran-40,to contrast the persistence time and macro-density in the administration of dopamine in the two groups.Results There was some difference between the group A 48 cases given Ismo 20 and dextran-40 and the group B 27 cases only given dextran-40.In the administration of Ismo 20 can decurate the persistence time and degrade the macro-density of dopamine.(P=0.0134). Conclusion In the patients with acute right ventricular myocardial infarction complication hypotensive,no contraindication,it is safe that the vasodilator Ismo 20 moderately administrated and it could receive more therapeutic efficacy.
［Key words］ Ismo 40;right ventricular myocardial infarction;vasodilator;hypertensive dopamine;dextran-40
急性心肌梗死是一急危重症，当合并右室梗死时，提示病情更加危重、病死率增高，患者可能出现低血压和（或）缓慢性心律失常，临床上通常使用多巴胺静点维持一定的血压，以保证重要脏器供血。关于急性右室梗死的治疗，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）编写的《急性心肌梗死治疗指南》［1］明确指出，避免使用硝酸酯类药物，在伴有左心功能不全时才使用动脉扩张剂（硝普钠）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。本研究观察使用单硝酸异山梨酯协同低分子右旋糖酐静点可以增加急性心肌梗死合并右室梗死低血压的治疗效果，减少多巴胺的使用剂量，在临床上取得了较好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组75例患者均为我院内科1998年1月～2006年8月间按WHO诊断标准确认的AIMI患者，并 出现低血压（血压＜90/60 mmHg），其中男53例，女22例，平均（62.5±11.1）岁。
1.2 病例排除标准 （1）除外其他原因所致的低血压；（2）无前列腺肥大及青光眼史；（3）排除使用异丙基肾上腺素者；（4）排除行介入治疗者；（5）排除死亡者。
1.3 方法 （1）所有病人于入院后即刻记录标准18导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、I1～9、V3R～5R）心电图，以V3R～4R导联ST上移≥0.1 mV为RVI的诊断标准；（2）治疗方法：将75例患者随机分为对照组（未使用单硝酸异山梨酯）与治疗组（使用单硝酸异山梨酯），两组患者必要时使用低分子右旋糖酐。75例患者中：对照组28例，男17例，女11例，年龄39～79岁，平均（63.88±7.02）岁；治疗组47例，男36例，女11例，年龄40～81岁，平均（64.98±6.89）岁。对照组患者单纯应用低分子右旋糖酐静点将血压控制于90/60 mmHg,对低血压患者经补充血容量后，患者血压仍持续低于85/50 mmHg者，给予多巴胺等药物干预。治疗组：除常规治疗外，加用低分子右旋糖酐注射液400 ml+单硝酸异山梨酯25 mg，必要时使用输液泵调节输液速度，将血压控制于90/60 mmHg，患者血压仍持续低于85/50 mmHg者，给予多巴胺等药物干预，记录多巴胺持续使用时间（h）及最大使用浓度。
2 结果
2.1 两组使用多巴胺情况 低血压患者两组比较治疗组使用多巴胺时间明显缩短（P＜0.05）,并且治疗组使用多巴胺的最大浓度明显低于对照组（P＜0.05），统计学上差异有显著性，见表1。 表1 低血压患者使用多巴胺时间及使用多巴胺最大浓度 注：两组显效率比较,P＜0.05
3 讨论
ARVI多合并左室下壁后壁梗死，很少单独发生［2］，也可合并于左室前壁，其原因可能是部分右冠状动脉供应右室、左室下壁、正后壁及室间隔后部，右室梗死时由于出现右室的收缩和舒张功能不全，使心室充盈受限，射血容积及射血分数下降，从而造成左室充盈受损及左室心排血量降低，出现低血压、休克。所以其治疗原则为迅速扩充血容量，提高左、右心室充盈及排血量，纠正低血压、休克。有学者主张大剂量快速补液，24 h内补液量达4000～6000 ml。我们体会右室梗死均合并左室梗死，补液过多过快不妥，以24 h补液量1500～4000 ml为宜，并密切观察心率、血压、肺部啰音及尿量变化，及时调整，争取尽快纠正休克，右心室梗死因血流动力学不同于左心室梗死，扩容治疗是抢救ARVI成功的关键，扩容量多少要根据血流动力学监测而定，如无血流动力学监测条件，可根据心率是否增快、肺部有无啰音、血压是否回升等指标而定［3］。若出现心率增快，超过100次/min以上，肺部出现明显啰音，是左室负荷过重的征象，应立即停止扩容，应用减轻心脏前后负荷及强心等药物［4］，适当选用多巴胺或多巴酚丁胺，增加心肌收缩力，使右室收缩末容量降低，左室充盈压增加，进而使左右室射血分数及心排血量增加［5］。本组有1例患者因扩容速度太快出现左心衰竭，应用硝普钠和多巴胺等药物后心功能改善，血压回升，病情稳定，经治疗康复出院。
一般认为，ARVI原则上禁用硝酸酯类、利尿剂和吗啡。因此类药物可使心脏前负荷降低，心排血量下降，心肌缺血，进而扩大梗死范围，导致死亡［6］。本组应用单硝酸异山梨酯协同低分子右旋糖酐治疗ARVI，并没有导致低血压的进一步恶化和心肌缺血的进一步加重，反而使血压有所回升。与对照组相比，使用多巴胺时间明显缩短（P＜0.05），并且治疗组使用多巴胺的最大浓度也明显降低。可能是由于单硝酸异山梨酯可降低肺循环阻力及右室后负荷，使右室搏出量增加［7］，从而缓解左室充盈受损及增加左室心排血量，使血压上升。有文献报道［8］大面积右室梗死发生心源性休克时肺循环阻力是增加的。最近的一项动物实验研究证实，用单硝酸异山梨酯治疗犬的右室梗死心源性休克，并不增加死亡率。表明单硝酸异山梨酯对肺血管有直接作用，对肺循环的作用强于体循环，导致右房压、平均肺动脉压和肺毛细血管楔压明显下降，右室后负荷降低，右室舒张末压降低，右室射血分数提高，从而使左室充盈明显增加，增加左室心排血量，使心功能得到改善。另外，单硝酸异山梨酯还可以缓解冠脉痉挛，增加冠脉血流量，对缺血心肌的心内膜血供进行重新分布，增加缺血心肌节段的收缩力，进而增加心搏出量［9］。右房及右室的供血改善得益于单硝酸异山梨酯。单硝酸异山梨酯产生的类似内皮源性一氧化氮（NO）可抑制血小板黏附［10］，也有利于休克的改善。该试验显示，静脉用单硝酸异山梨酯后发现对肺循环的作用强于体循环，而外周血管未见明显扩张，血管阻力适中，使平均动脉压有一定程度的升高。
基于这一点，我们认为，急性心肌梗死合并右室梗死患者，当出现低血压等并发症时，在没有明确禁忌证的情况下，配合使用单硝酸异山梨酯等血管扩张剂是安全有益的，可以达到更好的治疗效果。
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作者单位： 443200 湖北枝江，枝江市人民医院
(编辑：丁剑辉)