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1 病历摘要
患者，男，72岁，56 kg，因剑突下胀痛、喛气反酸2+月来我院要求行无痛胃镜检查。术前做血常规、心电图检查正常。常规行用PM-9000型多参数监护仪监测心率、心律、血压、呼吸及指脉血氧饱和度，患者采用左侧卧位，鼻导管持续低流量给氧，建立静脉通道，缓慢静脉注射芬太尼50 μg后，继用丙泊酚（四川蜀乐药业有限公司）2.0 mg/kg缓慢静脉注射，待患者睫毛反射消失后开始进镜。插管过程顺利，检查中患者无恶心、呕吐、呛咳、肢动等不良反应，诱导期血压、心率及指脉血氧饱和度曾一过性下降，随即自行恢复无需处理。整个检查于7 min内结束，丙泊酚的用量为100 mg。术后患者苏醒明显延迟，于50 min后渐恢复意识，但诉头晕、恍惚、乏力，被家人背负离院。回家后仍意识恍惚，并出现烦躁、谵妄、坐立不安、胡言乱语、频繁起身如厕（并未解小便），自述看见屋内有许多蜘蛛、蝉螂等动物，家人将其急送入院。查体：生命征正常，意识恍惚，定向力部分缺失，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无颈项强直，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。急诊头颅CT未见异常，B超示肝硬化、前列腺增生。考虑此谵妄反应为丙泊酚的药物副作用，但查阅大量相关资料及药品说明书，均未见丙泊酚有致谵妄副反应的报告。
仔细追问家属，得知其曾患有脑动脉硬化，考虑是否为术中丙泊酚引起血压一过性显著下降，加之患有脑动脉硬化，导致脑血流灌注量明显减少，大脑皮层缺血而引起谵妄反应。遂给予安定10 mg肌肉注射，脑活素、胞二磷胆碱静脉注射，患者逐渐安静入睡，醒后恢复如常而出院。
2 讨论
由于人们对医疗服务中减轻疼痛的要求越来越高，无痛内镜技术在临床上的运用也越来越广泛。我院利用丙泊酚进行的无痛胃肠镜检查达100余例，患者普遍反映良好。丙泊酚是目前临床上最常用的一种静脉麻醉剂，起效快、时间短、术后苏醒快、副作用较少。本例患者术后出现的谵妄反应，起初尚以为是丙泊酚的药物副反应，经仔细查阅相关资料及阅读药品说明书之药理毒理栏后，认为丙泊酚不可能出现谵妄副反应。分析该患者上述谵妄反应，考虑是由丙泊酚诱发所致。此患者年老体弱，B超检查为肝硬化，提示肝脏功能减退，常用剂量的丙泊酚难以耐受，结合说明书中“丙泊酚使年老体弱患者血压下降尤为明显”以及术中曾出现的血压一过性下降，导致脑部供血不足。加之患者患有脑动脉硬化，更可加重大脑的缺血缺氧症状，大脑皮层抑制而出现谵妄反应。总结此例，表明丙泊酚在老年患者中的运用应十分谨慎，剂量根据情况酌减，同时应了解其肝、肾功能，防止各种不良反应的发生。
作者单位： 404700 重庆，巫山县医疗中心消化内科
(编辑：田 雨)