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1 病历摘要
患者，男，51岁，发热消瘦乏力3个月余，于2005年4月20日入院。患者于2005年1月无明显诱因出现间歇性发热，体温逐渐升高，最高达39 ℃，伴消瘦乏力盗汗，无畏寒，有腰痛及尿滴沥现象。3月12日，在当地医院查血象WBC 3.2×109/L,Hb 79 g/L，PLT 5×109/L，后多次查血象三系减少。ESR 37 mm/h,CRP 16.4 mg/L,ALT 128 IU/L,AST 168 IU/L,TP 44.5 g/L,ALB 12.4 g/L。X线胸片无异常。B超示前列腺肥大，有异常回声。CT提示前列腺肿瘤，肝脾肿大，门脉高压。骨髓穿刺提示骨髓纤维化，涂片中找到肿瘤细胞。诊断为继发性骨髓纤维化（骨转移癌）前列腺肿瘤。给予抗感染、激素（甲基强的松龙40 mg/d）护肝输血等治疗，体温无下降并持续发热，贫血加重，进行性衰竭。遂转入我院治疗。
入院查体：T 36.1 ℃，P 100次/min,R 20次/min,BP 100/66 mmHg。神志清，慢性危重病容，中度贫血貌，皮肤黏膜无黄染，双下肢散在瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。咽部充血，扁桃体无肿大。胸骨无压痛。心肺无异常。腹平软，肝肋下3.5 cm，脾肋下5 cm，均质中，边钝，无压痛，前列腺指诊质软，有弹性。
实验室检查：血象（4月20日）WBC 1.76×109/L，分类N 0.51，L 0.41，Hb 66 g/L,PLT 4×109/L,ESR 21 mm/h,ALT 149 IU/L,AST 110 IU/L,ALP 1022 IU/L,LDH 1661 IU/L,TBIL 32.7 μmol/L,DBIL 25.9 μmol/L;风湿全套（-），病毒全套（-）；自身免疫全套：CRP 44 mg/L,IgA 0.23 g/L,IgG 4.9 g/L;肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、TPSA均阴性。结核芯片：LAM 16 kDa及38 kDa均（-）。PPD（-），coombs test（-）。B超示肝右叶最大斜径17 cm，脾厚7.7 cm,腹膜后低回声区（淋巴结），前列腺肥大，X线胸片无异常。盆腔CT未见肿瘤直接征象。两次骨髓穿刺均提示骨髓增生减低，各系各阶段细胞形态比例基本正常。
2 讨论
住院医师：该病例特点：（1）中年男性；（2）持续发热，体温可达40 ℃，伴肝脾肿大，肝损害；（3）血象三少，乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶异常升高；（4）外院骨髓检查示骨髓纤维化，骨髓涂片见肿瘤细胞，CT示前列腺肿瘤；（5）我院两次不同部位骨髓穿刺均提示骨髓增生减低，各系各阶段细胞形态比例基本正常，未见癌细胞。患者现发热原因不明，初步考虑肿瘤骨转移、恶性血液病。
主治医师：根据患者病史特点，应考虑以下疾病：（1）不典型性感染结核病。患者有发热、消瘦、乏力盗汗等表现，血沉增快，血培养（-），抗生素治疗无效，结核病可疑。但无结核病史，X线胸片、彩超、CT未见结核病灶，PPD、TB-ab、结核芯片均（-），不支持结核病。（2）寄生虫感染。无疫水接触史，查疟原虫、血吸虫、肺吸虫、肝吸虫、旋毛虫、囊虫均阴性，故寄生虫引起发热的可能性不大。（3）肿瘤：可长期发热，晚期全血细胞减少，外院曾进行骨髓检查及盆腔CT，诊断为继发性骨髓纤维化（骨转移癌）前列腺肿瘤，但我院复查彩超、X线胸片、CT均未见肿瘤征象。仅B超提示前列腺肥大，指诊质软有弹性，肿瘤标志物阴性，肿瘤证据不足。（4）结缔组织病。可出现发热、血象三系减少、多器官损害，但同时有关节症状、血清丙球增高、抗核抗体谱（+）。该患者查抗链球菌溶血素、抗核抗体、类风湿因子均为（-），IgA、IgG降低，可排除此病。（5）恶性血液病予以考虑，但无骨髓学检查方面的依据。
主任医师：患者除发热、肝脾大，尚有消瘦、衰竭、进行性贫血、全血细胞减少。病程短，病情进展快，需高度怀疑恶性血液病：（1）恶性淋巴瘤，可有长期不明原因发热（LFUO），血象三系减少，侵犯组织器官引起各系统症状如淋巴结、肝脾肿大。该患者浅表淋巴结不大，B超示腹膜后淋巴结肿大。必要时可行深部淋巴结活检及切脾协助诊治。（2）恶性组织细胞病（MH），此例先后3次骨髓细胞学检查都未发现恶组细胞，但据其临床表现，如长期发热（抗生素和皮质激素治疗无效）、进行性衰竭、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少，所以不可轻易排除MH，反复多部位骨髓穿刺，活检，淋巴结活检有助于诊断。除以上疾病，尚需考虑噬血细胞综合征（HPS），临床特征为发热、肝脾和（或）淋巴结肿大、全血细胞减少、肝功能异常和凝血障碍，可分原发性和继发性两类，继发性HPS可由感染或肿瘤等因素所致。患者多次骨髓涂片未见噬血组织细胞，且未查到感染、肿瘤、自身免疫等相关因素，诊断HPS依据不足。
临床讨论后，积极予以支持营养治疗，拟行诊断性切脾术。4月30日骨髓活检：骨髓增生极度活跃，异常细胞弥漫性增生，胞体大小不等，形态极不规则，胞浆量较少，核形不规则，可见双核，部分可见核仁1～3个，核仁大而明显，局部纤维组织增生，结合临床诊断恶性组织细胞病。予CHOP（环磷酰胺750 mg/m2静脉滴注1天，吡柔比星40 mg/m2静脉滴注1天，长春新碱1.4 mg/m2静脉滴注1天，地塞米松静脉滴注15 mg/d静脉滴注1～5天）方案化疗1个疗程。患者体温恢复正常，肝脾缩小至肋下1 cm，一般情况明显改善。
MH临床表现多样化，缺乏特异性，常易误诊［1］。对长期不明原因发热而不能以感染性疾病解释者，伴全血细胞减少和肝脾淋巴结肿大均应考虑MH可能。尤其是对持续高热1个月以上，经抗感染治疗无效，ESR正常，ALT、LDH升高者。其一次甚至几次骨髓穿刺检查阴性也不能排除，须行反复多部位骨髓穿刺，活检或取肿大淋巴结及其他可疑病变器官（肝脾）进行检查。MH淋巴病变一般是从腹主动脉旁及纵隔淋巴结开始，逐渐扩展至浅表淋巴结，故浅表淋巴结阴性不能排除MH。外院骨髓涂片曾发现肿瘤细胞，现回顾病史，可能是对恶性组织细胞认识不足，而将其误认为肿瘤细胞。
【参考文献】
1 罗绍凯，洪文德，李娟.临床血液病学.北京：科学出版社，2003，17-25，456-462.
作者单位：332005 江西九江，九江市庐山区人民医院