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【摘要】 目的 回顾分析我科近三年来透析患者两种临时血管通路（颈内静脉置管与股静脉置管）的临床资料，观察两种临时血管通路在血液净化中的应用及并发症的发生情况。方法 通过观察我科2004年1月～2006年11月149例血液透析患者两种临时血管通路（颈内静脉置管与股静脉置管）的置管情况，对两种临时血管通路的留置时间、血流量大小、透析充分性、安全性、感染发生率等指标进行比较。结果 共有149例血液透析患者行临时深静脉插管，其中颈内静脉置管40例，股静脉置管109例。颈内静脉置管留置时间平均为（27.2±11.1）天，股静脉置管留置时间平均为（15.9±10.4）天，两组相比具有统计学意义（P＜0.01）。两组患者均可获得稳定的血流量，组间相比差异无统计学意义。透析充分性用Kt/V评价，Kt/V＞1.2为透析充分。颈内静脉置管组Kt/V均＞1.2，股静脉置管组有5例Kt/V＜1.2，可能与导管血栓形成有关，经导引钢丝疏通或尿激酶处理后Kt/V改善，两组相比无显著差异。颈内静脉置管组发生误穿动脉1例，股静脉置管组发生误穿动脉4例，全部病例均未发生血气胸、空气栓塞、明显血肿等严重并发症，安全性相比两组无明显差异。置管后发生导管感染26例，其中颈内静脉置管组发生1例（2.5%），股静脉置管组发生25例（22.93%），两组相比具有差异统计学意义（P＜0.01）。结论 两种深静脉置管建立的临时血管通路均可获得稳定的血流量，透析充分性及安全性无明显差异。但颈内静脉置管的留置时间要显著长于股静脉置管，而感染发生率则显著低于股静脉置管，故笔者认为颈内静脉置管是血液净化建立临时血管通路的首选方法。
【关键词】 血液净化；临时血管通路
血液净化在临床中已广泛普及，而临时血管通路的建立是其成功的必备条件。由于透析患者的血管条件不同，动静脉内瘘成熟时间的长短不一，因此选择留置时间长、血流量好、透析充分性高、安全性好、并发症少的临时血管通路是非常重要的。
1 资料与方法
1.1 病例资料 2004年1月～2006年11月在我科血液净化患者中进行深静脉置管149例，年龄30～79岁，平均（57.2±15.4）岁，男95例，女54例。原发病包括慢性肾小球肾炎49例，糖尿病肾病33例，高血压肾动脉硬化56例，狼疮性肾炎3例，梗阻性肾病6例，多囊肾2例。其中颈内静脉置管40例，股静脉置管109例。分别接受血液透析、血液滤过、血液灌流等治疗。
1.2 置管方法 颈内静脉置管采用德国GAMBRO型号为GDC-1112.5J双腔弯管（11F×150 mm），股静脉置管采用德国GAMBRO型号为GDC-1115双腔直管（11F×150 mm），利多卡因局麻下以Seldinger法置管，置管后即行透析治疗。
1.3 观察指标
1.3.1 导管留置时间 结果以均数±标准差(x±s)表示，组间相比采用t检验。以P＜0.01为差异有统计学意义。
1.3.2 血流量 以血流量≥200 ml/min为血流量正常。
1.3.3 透析充分性 两组患者透析前后分别采血测定尿素氮（BUN），按照自然对数公式计算Kt/V，Kt/V=-In（R-0.03）+（4-3.5×R）UF/W（式中In为自然对数，R=透后BUN/透前BUN，UF为超滤量，W为患者体重）为透析效果的客观评价指标，Kt/V＞1.2为透析充分，Kt/V＜1.2为透析不充分。
1.3.4 安全性 用穿刺过程中发生误穿动脉、出血或血肿、血气胸、空气栓塞的例数评价。
1.3.5 感染发生率 用置管后至内瘘成熟拔除导管期间发生感染的例数比较。使用导管者透析过程中出现寒战、发热，排除明确的过敏反应即怀疑导管感染，立即行血常规、血培养检查，并静脉应用抗生素10～14天，可从留置导管的动脉或静脉端输注抗生素，输液完毕后再用肝素封管。感染治愈的标准是体温和血常规恢复正常，血培养阴性。组间相比采用χ2检验。以P＜0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种深静脉置管导管留置时间比较 颈内静脉置管40例，导管留置时间平均为（27.2±11.1）天；股静脉置管109例，导管留置时间平均为（15.9±10.4）天，两组相比具有统计学意义（P＜0.01），见表1。
2.2 两种深静脉置管血流量的比较 两组患者透析过程中血流量均≥200 ml/min，最高达300 ml/min。但置管一周后股静脉置管组有9例发生导管血栓形成或血流不畅，其中7例经调整导管位置、导引钢丝疏通及尿激酶处理后血流通畅，2例改善不理想予重新置管后透析血流量均能达到200 ml/min以上。因此两组患者均可获得稳定的血流量，组间相比无明显差异。
2.3 两种深静脉置管透析充分性的比较 颈内静脉置管组患者的透析Kt/V均＞1.2，股静脉置管组有5例患者Kt/V＜1.2，考虑可能与导管血栓形成或血流不畅有关，因此两组相比无明显差异。
2.4 两种深静脉置管安全性的比较 颈内静脉置管组穿刺过程中发生误穿动脉1例（2.50%），改行股静脉置管；股静脉置管组发生误穿动脉4例（3.67%），改行对侧置管。全部病例均未发生气胸、血胸、空气栓塞、明显血肿等严重并发症，安全性相比两组无明显差异。
2.5 两种深静脉置管感染率的比较 置管后发生导管内感染26例，颈内静脉置管组1例（2.5%），股静脉置管组25例（22.93%），其中感染的病原主要为：金葡菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌、松鼠葡萄球菌等，2例未检到细菌，导管感染的病原菌分布情况见表2。两组相比具有明显差异（P＜0.01），见表3。 表1 两种深静脉置管导管留置时间比较表2 两种深静脉置管导管感染的病原菌分布 表3 两种深静脉置管感染率比较注：两组患者感染发生率比较，χ2=8.48，*P<0.01
3 讨论
目前在血液净化临时血管通路中广泛使用的深静脉置管方法（双腔导管留置），与传统的临时性动静脉直接穿刺相比，深静脉置管具有痛苦小、血管损伤小、并发症少和血流量充分等优点［1］。而颈内静脉和股静脉是最常用的两个部位。
相比较而言，颈内静脉置管穿刺部位干燥，相对容易保持无菌，感染率低，对患者的生活质量影响小，且该处的血管管腔相对较粗，导管的留置时间较长；股静脉置管穿刺部位比邻会阴部，又受髋关节影响，导管和敷料的固定较困难，较易发生感染，对患者的生活质量影响较大，且由于透析过程中，置管侧下肢的运动常造成留置管内部折管成角，造成导管阻塞，影响血流量。而血流量是否足够直接影响患者的透析质量，血流量维持在180 ml/min以上可保证充分透析［2］。导管阻塞造成患者在透析过程中不能得到稳定而足够的血流量，从而影响透析的充分性。此外，国外的经验表明，导管拔管的最主要原因是导管的感染，导管感染发生率的高低除了患者本身的解剖结构因素外，与护理质量也密切相关［3，4］。因此，要求导管开口不可长时间暴露在空气中，减少透析过程中对导管的反复接触，接卸导管时禁止护士和患者交谈，从而减少导管感染的机会，保证导管留置时间延长，为择期动静脉内瘘手术争取更多的时间。
通过对上述两种临时血管通路在血液净化中的临床观察，笔者发现：颈内静脉与股静脉置管均能获得稳定的血流量，达到充分的透析，但颈内静脉置管的留置时间显著长于股静脉置管，而感染发生率则显著低于股静脉置管，因此笔者认为，颈内静脉置管是血液净化建立临时血管通路的首选方法。
【参考文献】
1 宋逢春，于宗周．血液净化外科学．武汉：湖北科学技术出版社，1990，33-34.
2 Gotch FA．Mechanistic analysis of the national cooperative dialysis study（NCDS）．Kidney Int，1985，28：526.
3 Marr K，Krekland K，Seefon D，et al．Catheter related bacteremia in hemodialysis patients．Ann Intern Med，1997，127：275.
4 Bakir T，Donna C，Souheil S，et al．Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters：comparison of two treatment strategies．Kidney Int，2000，57：2151.
作者单位：200011 上海，上海第二人民医院肾内科