促肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎1例

     1 患者，女，26岁。因间断腹痛、腹泻、脓血便2年，加重10余天入院。患者2年前劳累后出现腹泻，每日排便5～6次，黏液脓血便；伴腹痛，位于左下腹，呈阵发性疼痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律。无发热、心悸、关节疼痛。当时在日本某医院行结肠镜检查，诊断为溃疡性结肠炎，于2006年9月15日～2006年11月15日在北京市肛肠医院内科住院治疗。给予氨基水杨酸制剂抗炎治疗后，疗效不佳，症状无明显改善；给予强的松龙抗炎及抑制免疫反应治疗，病情好转。将强的松龙缓慢减量至每日25 mg，连续3次便常规正常后出院，院外逐渐减量，病情平稳无波动。10天前，患者情绪波动后复出现上述症状，每日排便8～10次，伴发热，体温最高达384 ℃，给予对症处理后体温能降至正常，随后复升高，再次来我院住院治疗。入院体格检查：T 382 ℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 110/70 mm Hg，神志清，满月面容，唇毛增多，面部皮肤可见数个绿豆粒大小的痤疮，以额部为多。浅表淋巴结无肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，左下腹、中腹、右下腹部轻压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未触及，肠鸣音8次/min。双下肢无水肿。神经系统未见异常。实验室检查：血红蛋白70 g/L，血白细胞计数99×109/L，血清白蛋白29 g/L，血沉55 mm/h，C反应蛋白48 mg/L，凝血酶原时间正常。粪便检查：黏液脓血便，WBC 50个/HP↑，RBC 50个/HP↑，大便中未检出病原体。小便正常，肝、肾功能正常。结肠镜检查：升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠黏膜充血、水肿，粗糙、质脆易出血，血管走形不清，散在浅溃疡形成。黏膜活检组织学见炎症性反应。入院后初步诊断为：溃疡性结肠炎，慢性复发型，全结肠型，重度，活动期（符合1993年全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会制订的诊断标准［1］）。给予地塞米松抗炎及抑制免疫反应，复方谷氨酰胺胶囊促进肠黏膜恢复［2，3］，复方地芬诺酯片止痛对症，补充造血原料及静脉营养支持治疗。具体如下：地塞米松10 mg，每日1次静脉滴注，治疗3天后，体温逐渐降至正常，腹痛好转，每日排便5～6次，黏液脓血便；治疗10天后，腹痛缓解，每日排便2～3次，稀便，WBC 45个/HP，RBC 10个/HP；治疗3周后，每日排便1～2次，软便，便常规正常；监测便常规连续3次正常，治疗26天时，停用地塞米松，改为强的松龙每日1次30 mg口服，同时加用美沙拉秦10 g，每日4次口服。行实验室检查：血红蛋白101 g/L，血白细胞计数50×109/L，血清白蛋白36 g/L，血沉18 mm/h，C反应蛋白475 mg/L。监测便常规正常。10天后，将强的松龙减至25 mg，每日1次。监测便常规：脓血便，WBC 50个/HP↑，RBC 50个/HP↑，每日排便5～6次。加用地塞米松5 mg，每日1次灌肠，5天后，便常规示WBC 50个/HP↑，RBC 15个/HP，14天后，便常规正常；后将灌肠用地塞米松减量至3 mg，监测便常规示稀便，WBC 25个/HP，RBC 10个/HP；再次将地塞米松加至5 mg，1周后便常规正常。考虑患者对激素有依赖性，因患者处于生育期，拒绝加用免疫抑制剂，遂停用地塞米松灌肠，同时给予肌肉注射促肾上腺皮质激素25 u，监测便常规正常。分别于第3天、第7天各应用促肾上腺皮质激素25 u后，每日排便1～2次，监测便常规连续3次正常，将强的松龙减至20 mg，每日1次。监测便常规正常。于2周后，减至每日15 mg，监测便常规正常。病情稳定，院外继续减量治疗。

    2  讨论

    患者间断腹痛、腹泻、脓血便，通过病史、症状、体征及结肠镜、实验室检查，诊断溃疡性结肠炎并不难。问题是在给予氨基水杨酸制剂治疗后，疗效不佳。根据中华医学会消化病学分会《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》［4］换用糖皮质激素治疗后，疗效显著，但在糖皮质激素减量过程中，病情反跳。考虑该患者对糖皮质激素具有依赖性，故在治疗上应用促肾上腺皮质激素后，使得糖皮质激素顺利减量，且病情稳定。患者出院。

    促肾上腺皮质激素能刺激肾上腺皮质合成和分泌氢化可的松，长期应用糖皮质激素，在停药前，短期应用促皮质激素可兴奋肾上腺皮质的功能，改善患者因糖皮质激素的减量导致的反跳。促肾上腺皮质激素对于应用氨基水杨酸制剂效果不佳，又不能应用免疫抑制剂，且对糖皮质激素依赖的重型溃疡性结肠炎患者的病情控制具有良好的效果。

【参考文献】
  1 全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会.溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准.中华消化杂志，1993，13(6):354.

2 白满喜.谷氨酰胺双肽保护肠粘膜屏障.中华外科杂志，1996，34(6):37.

3 余保平.消化系统疾病免疫学.北京:科学出版社，2000，558-560.

4 中华医学会消化病学分会.对炎症性肠病诊断治疗规范的建议.中华内科杂志，2001，40:138-141.

作者单位：100032 北京，北京市肛肠医院