以心肌酶升高为主要表现的甲状腺功能减退1例

     甲状腺功能减退(简称甲减)是一种常见的内分泌疾病，起病隐匿，临床表现常为多系统受损，症状多样且不典型，临床容易误诊、漏诊。现报告1例心肌酶升高为主要表现的甲减。

    1  病历摘要

    患者，男，37岁，以“2个月内体重增加5 kg”为主诉就诊石狮市医院，门诊查生化全套：AST 59 u/L(标准8～40 u/L)、LDH 276 u/L(标准109～245 u/L)、CK 1471 u/L(标准26～174 u/L)、CHOL 758 mmol/L(标准＜517 mmol/L)，拟诊“心肌酶升高原因待查”收入院，入院后查体：T 365 ℃，P 58次/min，R 20次/min，BP 130/90 mm Hg，意识稍淡漠，皮肤稍干燥，双侧甲状腺无肿大，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR 58次/min，律齐，心音稍低钝，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。入院辅助检查：心电图：(1)窦性心动过缓；(2)肢导联低电压；(3)T波改变。X线胸片：心肺膈未见明显异常。心脏彩超：(1)心动过缓；(2)心内结构及血流未见异常。肝胆胰脾BUS未见明显异常。初步诊断：心肌炎可能，给予营养心肌、补液等治疗。1周后复查心肌酶：AST 38 u/L、LDH 222 u/L、CK 605 u/L、HBDH 207 u/L(标准72～182 u/L)、CK-MB 200 u/L(＜250 u/L)，较入院时有明显下降，继续予以治疗，1周后再复查：AST 55 u/L、LDH 229 u/L、CK 686 u/L、HBDH 221 u/L CK-MB 210 u/L，较1周前无下降，住院2周体重又增加近25 kg，再次详细询问病史，患者近2～3个月食欲较前差，容易疲劳，声音较前低沉，分析患者可能存在甲减，经检验：FT3 203 pmol/L(367～1043 pmol/L)、FT4 486 pmol/L(115～232 pmol/L) 、TSH 16284 mu/L(035～494 mu/L)，甲状腺球蛋白抗体TGA 689(0～30%)，甲状腺微粒抗体MCA 567(0～20%)，甲状腺彩超：甲状腺实质回声条索状增粗、稍减低、欠均匀，甲状腺上动脉血流速度减低。确诊为甲减，桥本甲状腺炎，甲减性心脏病。给予口服“优甲乐1片，qd”递增，院外随访，病情逐渐好转，1个月后复查FT3 481 pmol/L、FT4 146 pmol/L、TSH 537 mu/L，仅TSH稍高，心肌酶AST 28 u/L、LDH 185 u/L、CK 89 u/L、HBDH 126 u/L、CK-MB 12 u/L，为正常水平。

    2  讨论

    甲减患者因为体内缺少甲状腺激素致机体代谢率下降，含透明质酸、黏蛋白、黏多糖的液体在组织内积聚、浸润，表现在心脏为心肌黏液水肿，致心肌松弛、肥厚，心肌收缩力下降，心肌供血不足，从而出现变性坏死等非特异性病理改变，导致心肌酶升高。此例患者心肌酶升高明显，其中CK升高达正常值8倍，根据症状、心电图表现，排除了心肌梗死后被误诊为心肌炎，就诊2周后才得以正确诊治，提示临床医生需加强对甲减的认识，对不明原因虚胖、伴易疲劳、意识淡漠、皮肤干燥，声音低沉、嘶哑、纳差等症状者，应常规进行甲状腺功能测定。对心肌酶学出现改变，而临床症状、心电图表现与心肌炎、心肌梗死等不甚相符时，应进一步检查除外甲减性心脏病。

作者单位：362700 福建石狮，石狮市医院内一科