非典型急性心肌梗死19例分析

     1994年4月～2006年6月我院门诊及住院共治疗19例非典型急性心肌梗死误诊病例，现将其病例资料分析如下。

    1  临床资料

    11  性别与年龄  本组19例非典型急性心肌梗死，男14例，女5例，年龄46～81岁，平均68岁。

    12  9例误诊为心脏病心衰  突发性左心衰3例，表现为胸闷、呼吸困难。慢性左心衰突然加重6例，3例冠心病，2例扩张型心肌病和1例肺源性心脏病，都曾因心功能不全而多次住院治疗，此次发病均以原心脏病心力衰竭加重就诊，经常规纠正心衰治疗，症状加重，心电图检查3例广泛前壁、2例下壁、1例三度房室传导阻滞，经心肌酶学检查而进一步证实。

    13  4例误诊为消化系统疾病  2例消化性溃疡病人以上腹部疼痛入院，按消化性溃疡治疗中突然出现晕厥，急查心电图示下壁心肌梗死。1例上腹部疼痛，发热伴呕吐，B超诊断为“急性胆囊炎”，在治疗中患者出现休克症状，心电图及心肌酶学检查确诊为广泛前壁心肌梗死。1例腹痛，稀水样便，按急性胃肠炎治疗，经心电图及心肌酶学检查确诊为前间壁心肌梗死。

    14  3例误诊为颅脑疾病  2例因发作性晕厥误诊为短暂脑缺血发作，1例因失语、流涎伴单侧肢体乏力，误诊为脑血栓。1例住院后经心电图检查诊断为广泛前壁心肌梗死，1例三度房室传导阻滞，1例阵发性室速，经心肌酶学检查确诊为急性心肌梗死。

    15  2例误诊为肺部感染  2例均以咳嗽、咳泡沫样痰、憋气，双肺听诊有啰音误诊为肺部感染入院后经心电图检查1例前壁，1例下壁并前间壁心肌梗死，心肌酶学检查进一步证实。

    16  1例误诊为不稳定型心绞痛  患者有胸骨后疼痛，而心电图无Q波及ST段弓背型抬高，只有ST段下降，T波倒置，心肌酶学检查证实心肌梗死。

    2  讨论

    21  单纯性心力衰竭  有些急性心肌梗死病人主要表现为呼吸困难、憋气不能活动或原有心衰加重，而胸痛不明显，误诊的主要原因是没有认识到心力衰竭是不典型心肌梗死的常见临床表现，而未进一步检查。

    22  以消化系统症状为主要表现者  主要表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻，甚至查体时有腹部压痛，常被误诊为胆绞痛、消化性溃疡、急性胃肠炎等疾病，而忽视不典型心肌梗死的临床表现，其原因：（1）心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经原，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使病人产生上腹疼痛的错觉［1］；（2）病变心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用，多见于下壁心肌梗死，出现腹痛、恶心、呕吐。

    23  以颅脑疾病为主要表现  （1）发生急性心肌梗死时，心排血量下降，脑组织缺血、缺氧及前壁心肌梗死时可刺激交感神经产生头痛、头晕；（2）急性心肌梗死可出现各种心律失常，导致心排血量急剧下降及大面积梗死导致心脏泵衰竭，引起低血压，导致心源性脑缺血，可突然出现晕厥；（3）老年急性心肌梗死病人，脑动脉已有硬化及供血不足，当心源性脑供血不足发作时，可加重原脑供血不足的表现，出现头痛、头晕、偏瘫、失语等脑血管病的表现。

    24  心电图不典型表现  小灶性梗死、再发梗死、心内膜下梗死以及合并室内传导阻滞等均可导致心电图不典型延缓出现梗死图形及伪性改善［2］，导致漏诊。

    25  不典型心肌梗死可能与以下因素有关  （1）梗死区的血管与神经因长期缺血缺氧，使其对疼痛的敏感性降低；（2）心肌梗死的面积较小，坏死心肌产生代谢产物较少，不足以引起疼痛或梗死病人的神经系统敏感性差，痛阈升高；（3）心脏感觉纤维进入脊髓与由上腹部传入的神经纤维经同一途径上传或心脏后壁，下壁发生梗死时可刺激迷走神经，二者均可产生腹痛、恶心、呕吐；（4）心肌缺血时，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈交感神经节1～5传入神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，痛觉可向C2～T4分布的任何区域放射。出现肩周痛、臂丛神经痛、牙痛等；（5）心肌梗死时因心排血量下降或严重心律失常使脑供血不足、产生头痛、头晕、晕厥等症状；（6）老年人或糖尿病患者，因合并多种慢性疾病或感觉神经受损，均可掩盖疼痛。有些病人心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失，致使无疼痛感或传导阻滞缺乏疼痛。

    3  体会

    本组19例急性心肌梗死病人，无典型的心前区或胸骨后疼痛史，发病时按现有症状到相关科室就诊，某些医生或因临床经验不足，思考问题局限，或因原发病的存在，而忽视了本病的可能。因此临床医务工作者要提高责任心，要详细询问病史，细致地体格检查，仔细观察患者的病情变化，做到早发现，早诊断，早治疗。为了提高对非典型急性心肌梗死的诊断准确率，凡老年人突然出现持续性或频发性胸闷、呼吸困难，原因不明的上腹部疼痛、恶心、呕吐，突发性心力衰竭，血压下降、心律失常、休克、晕厥，肺部感染症状与辅助检查不符者，均应警惕不典型心肌梗死的可能，要及时进行18导联心电图及血肌酶学检查，并动态观察，以免误诊和漏诊。

【参考文献】
  1 陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学.北京：人民军医出版社，1996，269-271.

2 陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1996，941-947

作者单位：024000 内蒙古赤峰，赤峰市传染病防治医院