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【摘要】 课程改革；医学教学；全科医生
【关键词】 课程改革；医学教学；全科医生
全科医疗现在已在世界上五十多个国家和地区推行，尤其在许多发达的西方国家，全科医疗已得到医学界和公众的普遍认可。是发挥各级医疗资源和节约患者医疗费用的关键枢纽，所以，培养全科医学科技人才，有效地使用这些全科人才，是当前开展全科医学教学的头等战略任务。
1 当前我国全科医生的现状据调查在美国全科医生占医生总数的34%，英国的全科医生达50%，加拿大的全科医生也占医生总数的一半；而我国目前从事全科医疗工作的医生仅占8%［1］。主要原因有三：一是全科医生缺乏必要的职业认同，这使得很多人不愿意或者不屑于做全科医生，全科医生因此缺乏一种职业的成就感，不但使全科医生的来源受限，也打击了在职全科医生的积极性。二是全科医生更难获得基本的荣誉，因为全科医生主要从事基本的医疗工作，这本身就不容易出成果，同时，在诸如带有身份意味的职称评聘中，因为很多评委都来自各大医院，他们的评判标准肯定首先对大医院医生有利，而且在职称配比的数量上，也多会对大医院进行倾斜，这使得全科医生在医生的群体中缺乏获得荣誉的机会。三是全科医生的收入低，经济来源不够，这不但是因为目前全科医生缺乏足够的根源，还因为全科医生主要是提供基本医疗服务，使得其医疗在价值有限，在医疗市场的价值中，似乎处在最底端的位置，按“入”分配的今天，无疑很难拿到满意的报酬。加上现有从事卫生保健服务的医技人员年龄大，学历低，他们的知识结构和能力有一定缺陷，知识陈旧，一部分人员只做预防保健，对医疗方面不涉足，另一部分只是从事专科医疗，缺乏预防、保健咨询等相应的知识和技能。这远未能达到全科医生的要求［2］。总之，我国的全科医生的现状远不能满足初级卫生服务的需要。由于以上情况的存在，不仅影响已从业的全科医生搞好本职工作的积极性，也大大影响了在校学生当全科医生的积极性。要想改变目前这种情况，除国家采用一定的政策外，学校以培养全科医生的综合素质为教育目标，没有医学院校的帮助，一般很难达到实习基础的要求［3］。更应结合我国国情对学生进行有针对性的医德医风教育，使他们具有相应的思想品质，情感和良心，权力、责任和义务，文明礼貌服务等职业道德，牢固地树立“八荣八耻”的人生观。再就业后能正确处理同行同事的关系，不断更新知识，努力使自己成为一个服务型的全科医学人才。
2 全科医学教育是社会发展的需要［4］我国从20世纪80年代后期引进了全科医学这一学科。它的经济基础是我国社会生产力已发展到了一定水平。是由人民的生活水平由温饱型向小康型转变后，对医疗事业提出新的要求而产生的。而基层医院的医疗资源配置现已经不能满足人民的需要。因此除了不断的深化医疗体制改革外还需大力发展全科医学教育。培养大批的全科医生，充实到各个基层医疗单位，从而满足人民的需要。要培养综合高素质的全科医生，首先是要注重更新教师的教育思想观念，更注重更新学生的教育思想观念，这就决定了医学素质教育中在社会实践的重要性［5］。全科医生的服务是一种全新医疗服务模式。这意味着基层医疗机构以患者和疾病为中心转变为以所有人和人的健康为中心［6］。据有关资料统计，患者90%的疾病都属于普通疾病。全科医生均能处理，处理不了的病也可以转到大的专科医院治疗。如果90%的患者都能在社区医院就诊，大医院就可以从大量的普通疾病中解脱出来，集中精力治疗研究各种疑难危重患者。所以实行全科医生制，一是可以改变医患关系变成朋友的关系；二是可控制目前卫生资源浪费、乱用药、乱收费、乱检查的现象；三是可以使医疗资源更合理配置，避免了患者不管大病小病都去大医院就诊。造成了大医院里人满为患，而基层医院里的医院资源完全闲置。因此，要充分发挥各级医院的作用，才能大大提高社会效益。
3 全科医学教育是新形势下的客观需要当前，我国医疗卫生事业发展并不平衡，在大城市经济发达地区发展较快，对人才层次的要求较高，在中小城市经济欠发达的广大乡村对人才层次的要求较低，这决定于当地服务对象和医疗卫生设施，如果盲目追求高层次人才有诸多不利因素，教育投入过大，医疗卫生支出增加，国家和个人承担不起，高层次的人才有效利用率不高造成人才浪费，不发达地区吸引高层次人才的客观条件还不够充分。随着医学模式的转变和医疗环境的不断变化，专科服务已难以满足人民群众日益增长的卫生服务需要，只有推行全科医疗与专科医疗协调发展、互相结合的服务模式，才能实行分级医疗，加强基层医疗保健工作，减轻专科医疗的负担，更合理地利用卫生资源，最大限度地满足人民群众的卫生服务需要。全科医生作为全科医疗的主要执行者，要求他所受的训练和经验使他能够从事内、外科等若干领域的服务。对患者来说，不论性别、年龄或所发生的躯体、心理及社会问题引起的疾病，全科医生均能以其独特的态度和技能，提供连续性和综合性的医疗保健服务；全科医生既要继承传统，又要结合现代时尚，他是横向信息交流的中心，所有专科知识都在这里汇集、筛选并形成独特的知识和技能体系并应用于实践。全科医生是医生中的多面手，这种多面手一直存在于整个医学发展的历史过程中，其作用是任何其他专科医生所无法取代的。在现阶段，我们还不能像发达国家那样，培养相当于硕士水平的全科医生去基层医疗单位工作，但实施全科医疗、发展全科医生是历史发展的必然趋势。我国也应该有计划有步骤的培养相当数量的高学历全科医生，为今后我国医疗事业的发展提供必要的师资力量和一定的数量全科医生。因此，在新形势下，随着现代科学的发展和社会教育理念的转变，高等医学教育模式正在发生着深刻的变化。从宏观上讲，对高素质医学人才的培养提出了更高的要求；从学科发展的趋势上看，生物医学研究的数学化进程正日益加快，新的学科——生物数学的崛起和发展，必将对高等医学教育及其生命科学研究产生重要影响［7］。
4 开展医学教学的全科医学模式，实行课程改革按照国际标准，每名全科医生应服务2000～3000人。按最低标准计算，我国5亿城市人口至少需要16万多名全科医生，那么如何在较短的时间培养出更多更好的全科医生，这里有三个问题需要解决，即师资、生源、课程内容。（1）在师资方面应建设一支高素质的师资队伍，是培养全科医学人才的根本保证［8］。要吸引一批热爱全科医学事业、有基层工作经验、在临床学科中有一定建树的专家，经过必要的全科医学知识培训后充实到师资队伍。（2）在生源方面应在高等医学院校设立全科医学专业培养的专门人才。（3）课程内容教育的模式应具备以下特点。
4.1 综合性的知识 全科医生掌握全面的基础和临床医学的基本知识，除此外还应了解社会学、心理学、政治、法律、社会经济学甚至宗教知识，以便解决各种问题及各种个体的身心疾患和群体的健康卫生问题。
4.2 高尚的素质 全科医生肩负生命周期健康照顾的重担，对每一位患者都有高度的责任感和同情心，对每一问题需始终站在公正的立场上，常常会遇到一些棘手的问题，必须具备有冷静的头脑、良好的思想境界，甚至具有政治家的智慧，洞察眼前所经历的一切事物，调节人们的情绪，使人们相对的思想平静、生活安逸、工作舒畅、精神愉快。因此，他们除具有好的医学才能外，还必须有高尚的人品、良好的修养，全科医生一生需不断进取。
4.3 丰富的生活经验 全科医生面临的是疾病和生活交织的问题，是医学知识与社会常识、人文科学边缘的接合，他们生活在社区，距居民最近，不是在高墙内的医院，而是不时的介入个人和家庭之中，最能了解人们的生活情境，了解各个患者的心愿和家庭状况，从实践中获得和总结丰富的生活经验。正是由于这些，丰富了他们的头脑，使其对问题有深刻的认识，并具有较强的解决问题的能力。
4.4 卓越的管理才能 全科医生以患者为中心，维护患者的利益，站在较高的层次观察和管理社区内个人和家庭的问题，并且对整个社区卫生状态进行监测，随时提出干预措施，与有关部门（政府、企业、慈善等部门）进行协商共管。对自己的工作岗位诊所，更是要进行细致的业务、人事、经济管理，因此在其工作中施展了卓越的管理才能，也只有具有这种才能，方能当好一个全科医生。由于全科医生对医疗和医疗费用的卓越管理，而获得了医疗保健“守门人”的专业称号。
4.5 执著的科学精神 随着知识更新，人民医疗保健需求不断提高，全科医生为满足社区和个人的需要，必须对各门学科不断地学习和研究，只有具有谦虚的作风和严谨的科学态度，对不断进展和变化的科学和社会知识孜孜不倦地学习，才能处理好社区和人群的健康问题，也才能成为一个合格的全科医生。因此，应对从事或即将从事社区卫生服务工作的执业医师，采取脱产或半脱产的方式进行全科医师岗位培训。对毕业后已从事全科医学的高等医学院校本科毕业生，在经过规范化的全科医学培训优秀者，按有关规定申请专业学位。其次是课程内容的改革，现在的教材多偏重于生物医学知识的介绍，缺乏必要的更新发展，与医学有关的边缘学科相互渗透不够，学生仍在传统模式下看书学习，很难成为具有良好知识结构的优秀全科医务人才。因此，要加强并增添医学人文［9］、社会预防医学课程，使医学生建立起从生理、心理、社会、伦理、营养学等方面认识健康和疾病的知识，并在临床专业实习中提高分析、解决问题的能力，同时大幅度增加选修课，调动起学生的学习主动性，使学生的潜能在学习中得到充分的发挥。使医学生了解全科医学思想、内容及全科医生的工作任务和方式，并为将来成为全科医生打下良好基础。主要从以下几个方面做起：（1）在各个教学医院设立全科医学门诊科。并派医德好、技术精者作为指导教师，这是因为医学是一门实践性很强的学科。只有多实践才能真正掌握。所以，学校应为在校学生提供良好的实践环境。使他们在校期间能够在教师的直接指导下，对全科医学有比较深刻的理解，积累一定的经验。此外，教学医院全科门诊的开办，不仅可有效节约医疗资源减少患者的医疗费用，还可以改变人们对全科门诊的偏见。这为我国医疗体制的改革，提供了良好的基础。（2）为已毕业的学生提供再教育机会。目前信息技术的高速发展，使得人们可以通过互联网获得各种有用的信息。因此各个医疗和医学教育单位可以通过这一渠道，对已从业的全科医生进行不断的知识更新。（3）社会实践活动和科研活动相结合。社会实践是学校联系社会的一条纽带，这是大学生联系实际、了解社会、认识国情、疾病和适应全科医学模式变化的重要途径，要提高学生的实践能力，让学生尽早、尽快、尽多地接触患者。正确处理医患关系，结合社会实践活动，同时开展相关的科研活动，介绍各学科研究发展的最新动态。鼓励和组织学生参加各种类型的活动（包括人文社会科学和医学）使二者有机地结合起来。这些都将有助于专业人才素质的迅速提高，使学生通过自身探索和教育而懂得“无恒德者，不可以为医”，要想真正成为一名合格的全科医生，首先要把患者当成特殊的服务对象，懂得尊重患者的人格才能顺应全科医学模式的需要，才能成为高素质的专业人才，培养出更多懂得生物、心理、社会、伦理、医学知识的优秀专业全科医生技术人才。
【参考文献】
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4 魏平，汪寅章.对新世纪医学目的及发展趋势的一点反思.医学与社会，2001，14（1）：38-41.
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7 张双德.对医学院校教学课程改革的思考.中国高等医学教育，2001，4:35-37.
8 门寒，韩建军.当前我国全科医学师资队伍中的问题及对策.中国全科学，2006，9（3）：185-187.
9 唐文，谢松龄，庞康利，等.我国医学人文社会学科发展现状与探索.医学与哲学，1998，19（6）：294-297.
作者单位：071000 河北保定，河北医科大学保定分校