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【摘要】 目的 研究颈动脉硬化和中青年缺血性脑血管病的关系。方法 对412例中青年缺血性脑血管病患者进行颈动脉彩色B超检查，检测颈动脉内膜增厚及斑块形成、斑块分类、分布及血流动力学改变。412例患者中短暂性脑缺血发作（TIA）143例，脑梗死269例；另设102例非缺血性脑血管病患者为对照组。结果 中青年缺血性脑血管病颈动脉内膜—中层厚度（IMT）增厚及颈动脉硬化斑块等异常检出率为69.6%，其中内中膜增厚122例，占38.6%；IMT增厚伴斑块形成占61.4%，对照组异常检出率为17.6%。与对照组比较，差异具有显著性。脑梗死组斑块检出率为50.9%，TIA组39.8%。中青年ICD以脂质斑检出率高，钙化斑次之，混合斑最少。中青年ICD颈动脉脉硬化斑最常见是颈动脉分叉处，其次是颈内动脉颅内段。结论 颈动脉硬化是中青年ICD的重要危险因素，颈动脉超声有助于预测中青年ICD的发病危险，指导治疗时机和方法的选择。
【关键词】 脑血管病，缺血性；彩色B超；检查
目前，脑血管病的年轻化趋势越来越明显，特别是缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease，ICD）。而颈动脉硬化是ICD 的重要病因之一。在西方国家因颈动脉粥样硬化造成的缺血性卒中占19%～35%［1］，而我国尚缺乏大规模流行病学调查结果，对于中青年更是缺乏。彩色B超是诊断颈动脉硬化的可靠方法，具有简便、经济、可重复性的特点。笔者对1325例ICD患者中的中青年412例颈动脉超声检查结果进行了研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年11月～2006年12月门诊和住院ICD患者，将有房颤等可致心源性脑栓塞的患者剔除，共有1325例进行了颈动脉颅外段彩色B超检查，其中中青年412例，占31.3%。412例中男282例，女130例，年龄19～59岁，平均（38±11）岁，以上病例均符合缺血性脑血管病的诊断标准。412例中中短暂性脑缺血发作（TIA）143例，脑梗死269例。选择门诊同期偏头痛、紧张性头痛患者102例为对照组。
1.2 仪器与方法 使用日本东芝600彩色多普勒超声诊断仪，专人按同一标准检测，观察颈总动脉根部、主干及分叉处，颈内动脉、颈外动脉颅外段。观察血管走行、管壁光滑程度、内膜—中层厚度（intima-media thickness，IMT）以及颈动脉斑块部位、大小、回声及形态特点。测量记录管腔内径，IMT值及血流动力学特点，观察频谱形态，评估狭窄程度。
1.3 颈动脉异常判定标准 将颈动脉1.0 mm≤IMT＜1.5 mm视为内膜增厚，IMT≥1.5 mm判定为斑块形成［2］，根据斑块形态学和声学特征将斑块分为（1）脂质性斑块：斑块回声为低至中低水平均质型回声，内膜不均匀增厚。（2）纤维性斑块：中等强度均质型回声，无声影。（3）钙化性斑块：不规则强回声伴声影。（4）混合性斑块：回声不均质，强、中、低回声混杂。狭窄程度评价标准：（1）轻度狭窄：管腔狭窄0～29%；（2）中度狭窄：管腔狭窄30%～69%；（3）重度狭窄：管腔狭窄70%以上。
1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件，对计数资料差异显著性采用χ2检验。
2 结果
412例患者中颈动脉颅外段正常96例，异常316例，占76.7%，其中内膜增厚122例，占29.6%，内膜增厚伴斑块形成194例，占47.1%；对照组颈动脉颅外段异常为（18/102）17.6%，与ICD组比较差异具有显著性。TIA与脑梗死组比较差异具有显著性。脑梗死组斑块检出率高。病变血管共451条（含颈外动脉）。病变颈动脉中左CCA 37条，右CCA分叉处165条，右ICA 60条，左CCA 40条，左CCA分叉172条，右ICA 68条。短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死（cerebral infarction，CI）组比较，CI组颈动脉狭窄明显较TIA组重（P＜0.01）。脑梗死（CI）组斑块发生率为50.9%；TIA组为39.8%，差异具有显著性（P＜0.05）。CI组脂质斑为多，占44.7%，钙化斑次之，占35.6%；而TIA组脂质斑占44.1%，钙化斑占35.3%。两组均以混合斑发生最少，分别占8.7%和5.9%。两组中共有28例（6.8%）患者有两处或两处以上斑块，其中一侧颈动脉多处狭窄15例（3.6%），左侧8例，右侧7例，差异无显著性，见表1、表2、表3。表1 颈动脉超声检查结果表2 3组对象颈动脉硬化斑检出情况 表3 3组对象颈动脉硬化分布所检颈动脉硬化316例，颈动脉轻度狭窄168例，占53.2%，中度狭窄122例，占38.6%，重度狭窄26例，占8.2%。与老年组轻度狭窄（49.8%），管腔中度狭窄（41.4%），重度狭窄（9.1%）相比，差异无显著性。
3 讨论
近年来，中青年脑血管病，特别是缺血性脑血管病（ICD）呈逐年上升趋势，而且研究表明，动脉粥样硬化为中青年ICD的主要病理基础。颈动脉硬化是全身动脉硬化的重要组成部分，作为进展性动脉硬化标志的纤维斑块早在25～40岁即可在颈动脉出现，但椎动脉和颅内动脉出现较晚（40～50岁）［3］，颈动脉斑块导致的管腔狭窄、血流动力学改变及斑块脱落形成栓子是引起脑缺血的主要机制。目前颈动脉狭窄的诊断技术日趋完善，彩色B超以其经济、简便、直观、无创、可重复特点而极具普及价值，且和高清晰MRI或MRA及金标准DSA具有较好的一致性。
本研究中，中青年ICD颈动脉硬化占69.6%，斑块检出率为52.4%，低于国内丁晓静对ICD患者检查中斑块检出率71.56%及卫华报道的63%［4］，考虑中青年较老年动脉硬化程度轻有关。但是动脉硬化分布均于颈动脉分叉、颈动脉主干、颈内动脉起始端为主，这和老年组无差异。
Chun等报道，用高分辨率MRI检查发现动脉粥样硬化斑块纤维帽变薄或破裂与新近出现的卒中和TIA有关［5］，本研究中，ICD组颈动脉斑块检出率明显高于对照组（5.9%），且发现中青年ICD硬化斑以不规则斑、脂质斑为主，钙化斑、纤维斑次之，混合斑最少，已有研究认为斑块内脂质核心占的成分越大，纤维帽越薄，就越容易破裂形成血栓，从而引起脑缺血症状相符［6］，这也同时提示中青年颈动脉出现不规则型斑、脂质斑、混合斑是缺血性卒中的Ⅰ级危险信号，应当给予积极地干预处理，这样才能有效减少中青年卒中率。北美颈动脉内膜切除试验（NASCEA）对有症状颈动脉狭窄患者进行药物治疗，3年病变同侧卒中危险性为28.5%，而行颈动脉内膜切除（CEA）治疗者，3年同侧卒中危险性为8.9%［5］，卒中发病率降低了17%。但笔者认为在有症状性颈动脉狭窄时就积极给予药物干预治疗，防治斑块的增大、裂解、崩溃，配合其他危险因素，如高血压等有效治疗，是中青年预防卒中的有效措施。
笔者还发现，对于轻中度颈动脉狭窄的中青年患者，并未影响其远端血液灌注，但在将血压降的过低，如心功能不全治疗需要、脱水等情况时，和老年组一样，可出现分水岭区缺血的症状或梗死。提示当血液灌注不足时即使轻中度狭窄，也可造成其远端血管灌注进一步降低而出现相应区域缺血症状。当然，血流动力学的改变使斑块剪切力发生变化，易致斑块脱落，也是引起缺血症状的原因。尽管笔者未能对斑块的发展作动态观察，但通过对中青年颈动脉硬化程度详细观察，结果发现颈动脉硬化特别是不稳定斑块是中青年ICD的主要危险因素之一。颈动脉彩色B超以其直观、可重复等特点，可显示血管狭窄度，局部血流动力学改变及斑块形态特性，预测颈动脉粥样硬化斑块脱落的危险性，已成为ICD常规检查项目及治疗措施选择（如颈动脉支架、CEA等）的客观指标。
【参考文献】
1 Mead GE，Murray H，Farrell A，et al.Pilot study of carotid surgery for acute stroke.Br J Surg，1997，84:990-992.
2 华杨.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学.北京:科学出版社，2002，167-193.
3 Chun Yuan，Shao Xiong-Zhang.Identification of fibrous cap rupture with MRI is highly associated with recent TIA or stroke.Circulation，2002，150:181-185.
4 卫华，华杨，王拥军，等.脑卒中患者颈动脉超声检查.中华医学影像技术，2000，16（4）:267-269.
5 Feeley TM，Leen EJ，Colfan MP，et al.Histologic characteristic of carotid artery 18 plaque.JV Asc Surg，1991，13:719-724.
6 韦立新.不稳定斑块破裂的形态学及发生机制的病理学研究进展.国外医学·生理、病理科学与临床分册，2003，23：441-443.
作者单位：1 150036 黑龙江哈尔滨，黑龙江省医院神经内科 2 150010 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市第一医院神经内科