点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨老年2型糖尿病（T2DM）合并冠心病（CHD）患者心率变异性（HRV）分析的临床意义。方法 对44例老年T2DM患者按照有无合并CHD分为2组，20例健康人为对照组，进行HRV时域分析。结果 单纯T2DM组和合并CHD组的HRV时域各项指标均低于对照组（P＜0.05，P＜0.01）；合并CHD组的大部分参数值亦低于单纯T2DM组（P＜0.05）。结论 老年T2DM合并CHD会显著加重心脏自主神经功能损害，使心率变异性降低。HRV能较直观地评价老年T2DM患者的心血管功能状态，有助于早期筛选高危患者，预防心血管事件的发生。
【关键词】 2型糖尿病，老年；冠心病；心率变异性
心血管自主神经病变是糖尿病（DM）严重的并发症之一。DM伴心脏自主神经病变的患者中，无痛性心肌梗死、恶性心律失常、心脏性猝死的发生率明显增加［1］。心率变异性分析（HRV）被认为是评估自主神经活动的无创性指标，是目前公认作为糖尿病患者是否伴有自主神经损害的敏感指标之一，它反映了自主神经的交感神经活性与迷走神经活性平衡协调的关系。而冠心病（CHD）患者也存在心脏自主神经受损。我们在2006年1月～2007年1月，对老年2型糖尿病（T2DM）患者和老年T2DM合并CHD的患者进行HRV的测定，旨在探讨HRV作为判断T2DM患者自主神经功能异常指标的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择上海九院周浦分院门诊和住院＞60岁的T2DM患者44例，其中男18例，女26例。T2DM均符合2004年中国糖尿病防治指南的诊断标准［2］。所有患者均口服降糖药治疗，检查前1周内未用影响神经及心血管系统的药物。分为A、B两组。A组为T2DM合并CHD组，共22例，其中男10例，女12例，平均年龄（74.73±9.96）岁；B组为单纯T2DM组，共22例，其中男10例，女12例，平均年龄（72.73±8.83）岁。CHD诊断符合下列条件之一：（1）常规12导联心电图出现与胸痛发作相对应的ST段压低≥0.1mV；（2）有急性心肌梗死病史；（3）冠状动脉造影证实1支以上冠状动脉管径狭窄≥50%。NYHA心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级。C组为健康对照组，均无器质性疾病和精神病，共20例，其中男10例，女10例，平均年龄（70.91±10.22）岁。3组的性别构成、平均年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法 所有受试者监测前夜及当日禁饮咖啡、茶、酒，禁止吸烟，避免运动及情绪波动，并禁用任何影响血压、心率的药物。试验前坐位安静休息30 min。采用美国DMS公司的动态心电系统，记录三通道24 h心电信号，数据输入电脑回放处理。时域HRV分析指标采用SDNN（正常R-R间期的标准差）、SDANN（全程记录中每5mR-R间期平均值的标准差）、SDNN Index （全程记录中每5 min R-R间期标准差的平均值）、rMSSD（全程相邻R-R间期差值的均方根）、pNN50（正常相邻R-R间期差值＞50 ms的计数占总R-R间期数的百分比）。
1.3 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组间资料用t检验。
2 结果
各组HRV时域分析结果比较，见表1。DM合并CHD组（A组）的HRV时域参数值均显著低于对照组（C组），差异有统计学意义（P＜0.01）；单纯DM组（B组）的HRV时域参数值亦均低于C组（P＜0.05）；A组大部分的HRV参数值低于C组（P＜0.05）。表1 3组间24 h HRV时域指标比较 注：与对照组相比，*P＜0.01；与对照组相比，△P＜0.05；与单纯糖尿病组相比，▽P＜0.05;与单纯糖尿病组相比，#P＞0.05
3 讨论
自主神经病变是DM最常见的并发症之一，其发生率占DM总数的60%以上，DM伴自主神经病变的临床表现者5年内的病死率达50%，其中心脏性猝死占28%［1］。而CHD患者的自主神经对心脏的调节能力也明显减弱。HRV是指逐次窦性心搏间心动周期的微小差异，这种差异与调节心脏的自主神经活动密切相关，是反映交感、副交感神经张力及其平衡的重要标志。HRV时域指标中，SDNN反映的是自主神经对心率、心律总的调控，是衡量整体HRV大小的一个最直观指标。SDNN Index、rMSSD、PNN50则反映了迷走神经张力及其对心率的调控作用。HRV降低被认为是预测心脏病患者死亡的独立危险因素，也是判断DM患者是否伴自主神经损害最准确、最灵敏的指标［3］，但往往由于患者早期临床症状不明显，因而易被忽视。
本研究结果显示，老年T2DM合并CHD组和单纯T2DM组患者的HRV时域各项参数（SDNN、SDANN、SDNN Index、rMSSD、PNN50）均较正常对照组降低。反映交感神经张力的SDNN、SDANN和反映迷走神经张力的SDNN Index、rMSSD、PNN50均变小，提示这类患者自主神经损害，迷走神经过敏和交感神经均受损。迷走神经兴奋性降低，对恶性心律失常抑制作用减弱，降低了室颤阈，容易发生恶性心律失常导致猝死。
进一步分析显示，老年T2DM合并CHD组患者的大部分HRV时域参数值均较单纯T2DM组降低，提示老年T2DM合并CHD者心脏自主神经损害较单纯T2DM者重，前者的迷走神经受损较后者更为严重，发生高危心律失常的可能性更高。研究表明，HRV分析是一种能够为临床早期评价T2DM患者的心脏自主神经功能，筛选高危患者，预防心血管事件的发生，改善预后。
【参考文献】
1 Toyry JP，Niskanen LK，Mantgsaari MJ，et al.Occurrence，predictors，and clinical significance of autonomic neuropathy in NIDDM.Ten-year follow-up from the diagnosis.Diabetes，1996，45（3）:308-315.
2 中国糖尿病防治指南起草委员会.中国糖尿病防治指南（试行本）.中华人民共和国卫生部疾病控制司/中华医学会糖尿病学会，2004.
3 中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组.心率变异性检测临床应用的建议.中华心血管病杂志，1998，26（4）：252-255.
（编辑：江 枫）
作者单位：201318 上海，上海九院周浦分院内分泌科（△心功能室）