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【关键词】 急性胰腺炎
急性胰腺炎为胰酶消化自身胰腺及其周围组织所引起的化学性炎症，是临床常见急腹症之一，是一种发病急、进展快、病情重、并发症多、死亡率高的严重疾病。笔者从2001～2006年5年间在我院普外科及消化科采用中西医结合治疗本病58例，取得了满意疗效。笔者从三个方面进行分析治疗：（1）个体化治疗与辨证论治；（2）行气化滞与通腑泻热；（3）微循环障碍与活血化瘀。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均为2001～2006年住院病人，共58例，男32例，女26例，年龄22～68岁，平均45岁，伴有高脂血症6例，胆石症、胆囊炎41例，饮食不当11例，酗酒9例，58例均存在不同程度的腹痛，伴腹胀、恶心呕吐者53例、恶寒发热者38例、出现黄疸者18例、大便干结者10例，并发腹膜炎8例、腹水6例、胸水7例、上消化道大出血1例。58例患者均有血尿淀粉酶升高，白细胞升高者49例，58例均做CT及B超检查，就诊时即行CT者42例，其中急性出血坏死性胰腺炎12例，急性水肿性胰腺炎38例，慢性胰腺炎急性发作者8例，伴有胰腺脓肿者5例，伴胰腺假性囊肿者3例，发病时间最短者2 h，最长者1周，农村患者平均1.5天。中医介入时间，从入院算起最快者8 h，最晚者4天，平均2天。
1.2 治疗方法 所有病例均在西医内科治疗的基础上，邀请中医会诊配以中药治疗。西医采取禁食、胃肠减压、抗感染、抑制胰腺分泌，保持水、电解质、酸碱平衡，加强基础营养，支持以及对症治疗。中药以大柴胡汤合五磨饮子加减化裁，药用：柴胡15 g，黄芩10 g，赤芍15 g，法夏10 g，枳实12 g，延胡索15 g，广木香15 g，乌药10 g，槟榔10 g，川牛膝10 g，生大黄5 g，生甘草6 g为基本方，并随症加减。如热结胃肠，阳明腑实，多由饮食不当，酗酒所致者，当下之，以通腑泻热，急下燥屎，加用生大黄15 g，芒硝10 g。如肝胆湿热，肝失疏泄，胆汁外溢，多由胆道疾病所致者，当利之，以清肝利胆，加用茵陈30 g，金钱草30 g。如恶寒发热，热邪较甚，多见白细胞数升高，CT示胰腺周围脓肿者，当清之，以清热解毒加用忍冬藤30 g，败酱草30 g。如肝气不疏，气机不畅，气滞中焦，多见急性胰腺炎，表现为痞满者，当行之，以行气消滞加用青皮10 g，炒莱菔子10 g，如热郁胃肠，气机壅滞，日久瘀结，多是慢性胰腺炎假性囊肿形成者，当破之，加用皂角刺12 g，制乳香10 g，制没药10 g。每日1剂，水煎分2次口服。
2 结果
症状体征消失，血尿淀粉酶恢复正常，胰腺CT示：胰腺大小形态恢复正常为治愈，共治愈54例。1例急性出血坏死性胰腺炎，因伴发上消化道大出血而死亡，3例慢性胰腺炎急性发作者，出院时仍伴有胰腺假性囊肿。
3 讨论
3.1 个体化治疗与辨证论治 急性胰腺炎是胰酶消化自身胰腺及其周围组织所引起的化学性炎症，其病因病理较为复杂，多因胆道疾病如胆囊炎、胆结石引起，亦称胆源性胰腺炎，在我国是常见病因，或因酗酒和暴饮暴食，十二指肠乳头部病变等原因所致。因此胰液分泌亢进和胰管、胆总管的不全阻塞并存，是急性胰腺炎发病的重要因素。加之急性胰腺炎在其发展过程中，可分为急性生理紊乱期、胰腺和胰周围组织充血水肿及坏死期、继发感染期、晚期并发症与后遗症期等阶段，根据急性胰腺炎的病因、临床特点以及病人就诊时所处的病程阶段，各不相同，所以在判定治疗对策时采取具体问题具体分析的原则，这就是所谓的“个体化”治疗，与中医的辨证论治不谋而合。笔者在治疗急性胰腺炎的过程中以大柴胡汤合五磨饮子为主方，并根据其病因不同、病程阶段不同、临床表现不同，加减化裁治疗。大柴胡汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中，主治少阴阳明合病，具有和解少阳，内泻热结之功效，证见寒热往来，胸胁苦满，呕吐不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结，舌苔黄，脉弦有力者。这与急性胰腺炎的病因病机和临床表现基本相符。当从少阳阳明论治。再合五磨饮子同用更增加其破滞降逆，顺气开郁之功。
3.2 行气化滞与通腑泻热 祖国医学认为急性胰腺炎由多种因素导致肝郁气滞胆汁瘀结，郁久化热，中焦阻滞，通降失调，腑气不通而形成少阳阳明合病，故笔者选用大柴胡汤合五磨饮子加减治疗，以和解少阳，行气化滞，通腑泻热，在辨证治疗组方过程中何时以行气化滞为主，何时以通腑泻热为重，是治疗急性胰腺炎的关键所在，是值得探讨和研究的。笔者认为，在治疗急性胰腺炎的过程中，根据病因、病程阶段、临床表现的不同，正确选择使用行气化滞与通腑泻热之法，对急性胰腺炎的治疗和转归起到至关重要的作用。通腑泻热之法是针对阳明腑实而设，这是热邪与积滞互结肠胃，脘腹满痛拒按，按之坚硬有块，大便不通，舌红苔黄厚，脉沉实等以痞、满、燥、实、坚为主证，通腑泻热之法在运用过程中，应中病即止，不宜久服，久服必伤正气。急性胰腺炎在其发展过程中，临床上并非都具有痞、满、燥、实、坚之表现。加之中医介入治疗时间各异，均在西医明确诊断之后，方邀请中医会诊，这时患者已禁食，临床表现不可多以痞满为主，则应以行气化滞为治，万不可妄投峻下之品，不可以泻为第一要。临床上西医不胜辨证论治，但见急性胰腺炎便一味使用清胰汤以通腑泻热，峻下之品，亦不知，中病即止之理，反复使用致克伐太过，正气损伤，脾胃虚弱而生变证。
3.3 微循环障碍与活血化瘀 急性胰腺炎的发生发展与以下四个因素相关：（1）胰腺分泌增多；（2）胰腺排泄受阻；（3）胰腺循环障碍；（4）生理性抑酶物质减少或缺乏。资料证明，微循环障碍是胰腺炎发病的始动因素之一，胰腺微血管痉挛发生在胰腺炎的初级阶段，导致胰腺缺血和微循环瘀滞，并促使急性胰腺炎由水肿向出血坏死性发展，氧自由基的产生又可导致血管痉挛，从而加剧急性胰腺炎的发展，尽管急性胰腺炎的病因病理较为复杂，但不外乎梗阻、感染和微循环障碍三个方面，综上所述，胰微血管痉挛、微循环障碍是急性胰腺炎发生、发展与转归的重要因素，如何改善胰腺及周围组织的微循环，对急性胰腺炎的治疗及预后起着至关重要的作用。活血化瘀中药具有扩张血管，改善微循环，改善血液流变性，使血流加快，毛细血管网开放增多，在局部血流增加的基础上，改善缺血，缺氧状态、加快了代谢产物的吸收和排泄，从而减轻炎症反应促进炎症的消退等功效。胡笔者在治疗急性胰腺炎的方药中使用赤芍、延胡索、川牛膝、生大黄等活血化瘀之品，从而消除腹腔脏器水肿，减少胰腺再损伤，加速胰腺功能恢复，防止轻型胰腺炎向重型化转化，防止重型胰腺炎进一步加重恶心，降低病死率。
中西医结合治疗急性胰腺炎有它的优势所在，中药大柴胡汤合五磨饮子，具有和解少阳，行气化滞通腑泻热之功效，可增加胃肠道正常蠕动，减轻胃肠压力，消除腹胀，扩张胆管口Oddi括约肌，使胆液通畅引流，消除胰管的梗阻，从而抑制胰腺的分泌，可改善胰腺及周围组织微循环，消除腹腔脏器水肿，减少胰腺损伤，加速胰腺功能恢复。实践证明中医药的参与可防止轻型胰腺炎向重型化转让，可防止重型胰腺炎进一步加重恶化，可以明显降低病死率，缩短住院时间，降低住院费用，减轻患者痛苦，中西医结合治疗急性胰腺炎的疗效已基本肯定。
（编辑：宋 青）
作者单位：330006 江西南昌，江西省人民医院