糖尿病足的防治

【关键词】  糖尿病

    糖尿病足发生在糖尿病患者中，是多种危险因素共同作用的结果。其定义是与下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡或深层组织破坏。最常见的后果是慢性溃疡，最严重的结局是致残甚至截肢，极大地降低了患者的生存质量，给患者带来极大痛苦及沉重的经济负担。据国外报道，糖尿病患者中约15%有不同程度的溃疡，大约1%的糖尿病患者被截肢，糖尿病足在许多国家已是截肢的首位原因。因此，在糖尿病发病率迅速增长的今天，糖尿病足的防治工作必然是我国广大临床医生面临的一个挑战。

    1  糖尿病足的病因，发生发展过程及影响因素

    从糖尿病足的定义可以看出，糖尿病足的病因是糖尿病所致的下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变。糖尿病患者并不是自发地出现溃疡。因此，了解溃疡如何演变，才可使预防溃疡和截肢的方案发挥作用，从根本上防治糖尿病足的发生。

    糖尿病下肢神经病变发生在20%～50%的糖尿病患者，包括下肢的痛性神经病变及感觉麻木或感觉缺失。在20世纪30年代，Rose和Carles就注意到神经病变与糖尿病足的关系。感觉、运动、植物神经病变在糖尿病足形成过程中都起着重要作用。感觉神经病变使患者的触觉、压觉和痛觉丧失。患者足的某一部位过分受压，受伤而不被感知，皮肤溃疡等也不容易被发现。对损害的防护性反应缺失，运动神经受损，使受累肌肉萎缩，趾间小肌不平衡，导致足变形，最终容易导致足畸形和受压部位溃疡。植物神经病变容易导致血管收缩异常，皮肤湿度改变，出汗异常。若出汗减少，则使皮肤干燥，皲裂，若出汗增加，则容易诱发真菌感染。植物神经病变也能增加毛细血管的通透性，引起足部水肿。

    糖尿病下肢血管病变在糖尿病患者中很常见，并且经常合并神经病变。1923年Nitch就提出糖尿病足是由于动脉粥样硬化引起的。由糖尿病引起的血管病变非常常见，可由于大、中、小动脉粥样硬化，血栓形成，导致血管狭窄、阻塞、血流受阻，或因毛细血管基膜增厚，内皮细胞增生。红细胞变形率下降，血液黏稠，血小板凝聚力增强，使微循环发生障碍，导致肢端营养不良、溃疡、坏疽或坏死。

    感染：感染是一种继发原因，细菌培养结果显示，糖尿病足感染有多种菌种的感染。

    常见的糖尿病足危险因素为：老年人，尤其是独立生活患者及不能观察自己足的患者。糖尿病知识缺乏者，如1/3左右65岁以上老年人做不到足的自我保护，在新发生的足部溃疡中，只有不到25%患者认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足部的检查。从未接受过糖尿病知识教育的患者，他们的足部溃疡导致截肢率增加2倍，以往有足部溃疡史，神经病变包括感觉、运动和自主神经病变，用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉，周围血管病变，有足畸形：如鹰爪足，Charco糖尿病足，足底有胼胝，失明或视力严重减退；合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭。

    2  糖尿病足的流行病学

    2.1  国外状况  在西方许多国家，糖尿病是截肢的首位原因，美国每年实施6万多例非创伤性手术中有50%为糖尿病患者。在发展中国家，由于发现比较晚，常合并广泛的感染，所以足溃疡和截肢很常见。例如：在加勒比海地区的某些岛国，糖尿病发病率的20%足病和坏疽是外科病房常见的病例。在发达国家，大约5%的糖尿病患者有足病问题，他们消耗了12%～15%的卫生资源。在发展中国家，这些数字高达40%，美国每年糖尿病的医疗费用中1/5用在了糖尿病足病的治疗上。

    2.2  国内情况  目前，我国关于糖尿病足病的流行病学研究很少，缺乏完整的全国资料，仅有少数几家医院的统计数据：解放军第306医院1997年报道该院糖尿病中心筛查的626例患者中，6例有截肢史。范丽凤等报道352例住院糖尿病患者合并足溃疡为12.78%，小于60岁组足溃疡发生率为11.05%，＞60岁组足溃疡发生率为14.44%，足坏疽发生率为3.4%。常宝成等总结1997年5月～2001年12月天津医科大学代谢病医院治疗的208例糖尿病足患者的临床资料。糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的2.24%,占同期糖尿病住院人数的8.57%，截肢（趾）率高达17.31%。

    3  糖尿病足的防治

    尽管治疗糖尿病足尚存在着一些困难，糖尿病患者能够接受到专业的足病护理和治疗是截肢率下降的原因之一。对糖尿病患者和医护人员实施糖尿病足护理和健康教育，采取多学科的协作，糖尿病足的防治会取得很大成功。

    3.1  加强教育  在对糖尿病病人教育中，应该包括糖尿病足护理的教育，特别是高危人群。高危人群包括：（1）处于Wagner糖尿病足0级的患者；（2）合并有外周神经病变；（3）合并血管病变；（4）曾经发生过糖尿病足溃疡；（5）足畸形者；（6）合并严重的视网膜病变及视力不佳者；（7）老年病人等。教育病人要做到十要和十不要。

    3.1.1  十要  十要包括：（1）要保持双脚干净，每天用温水洗脚，水温适中，不要过冷过热。在洗干净后，可用婴儿爽身粉以润滑皮肤。（2）每天检查双脚，视力良好者可用镜子自己检查，视力不佳者请家属帮助检查。检查时特别要注意检查皮肤、脚跟下，第1趾骨下，大足趾下及脚趾间是否有异常，如增厚、皱裂、水疱、胼胝、溃疡形成。（3）要经常剪趾甲，方法要正确。在洗脚后，先平剪，然后磨光边角。（4）避免接触过高的温度和过低的温度，以避免烧伤和冻伤。（5）要保持双脚温暖，甚至晚上可穿袜子睡觉。（6）要经常检查鞋子，发现鞋子损坏形成硬结，鞋内有异物，特别是野外行走时，要每小时检查，因小石子很容易入鞋内，患者若有神经病变就不易感知。（7）要穿合适的袜子和鞋子。鞋子要偏大一点，帮高一点，底软一点。袜子要棉质，吸水性好，透气性好。（8）经常更换袜子和鞋子，以保证鞋子和袜子处于良好状态。（9）坐时要双脚着地，使双脚均匀受力，每小时要站立行走，以帮助血液循环。（10）每次门诊时都要提醒医生帮助检查双脚是否有危险因素存在。

    3.1.2  十不要  十不要包括：（1）不要吸烟，因为吸烟能恶化微循环，促进糖尿病血管和神经并发症的发生。（2）不要饮酒，饮酒使血糖不易控制。（3）不要赤脚走路，特别是在野外或烈日下的海滩行走。（4）不要使用热水袋、电热器或直接烤火来取暖。（5）不要在检查水温前就把脚放入水中。（6）不要穿有补丁的袜子，不要穿太小、不透气的袜子。（7）不要穿硬质鞋、高跟鞋。（8）不要使用有害药品。（9）不要用力搔抓以免损伤皮肤。（10）不要自行处理鸡眼和自行用刀片割胼胝。

    3.2  伤口的处理  糖尿病患者的足部，即使是小伤口，愈合时间也相当长，如伴有神经损害，就感觉不到引起伤口的刺激和疼痛，任何受伤的皮肤都非常容易发生感染，造成严重的后果。对于小伤口，应用消毒剂彻底的清洁受伤处，然后用无菌纱布覆盖，避免使用碘酒等刺激的消毒剂，不要使用紫药水等深色消毒剂，药品的颜色会遮盖伤口感染的征兆，请勿使用硬膏、鸡眼膏或有腐蚀性的药物，以免发生皮肤溃疡，若伤口在2～3天仍无愈合，应尽早就医。

    其他注意事项：每天坚持小腿及足部运动，如坚持30～60 min的走路或腿部运动可以改善下肢血液循环，缓解休息痛和间歇跛行的症状，应经常使血糖、血压、血脂、体重水平控制在正常范围内。

    4  糖尿病足病防治中存在的问题

    目前，我国糖尿病足治疗方面最大的问题是缺乏足病专业人员，绝大多数医疗单位缺乏糖尿病足治疗的多学科合作，难以做到以多学科合作为基础的科学合理的治疗，由此造成的问题严重。例如，住在糖尿病专科的足溃疡患者的创面处理往往不彻底，内科医师不敢彻底清创，而住在外科的足溃疡患者的血糖控制较为困难，外科医师不敢使用足量的胰岛素严格地控制血糖。国内外的经验已经充分说明，在降低足溃疡和防止截肢上：（1）要强调早发现、早治疗；（2）要强调不同学科的协作；（3）要专科处理。

    总之，控制和消除糖尿病足的危险因素，采取一定的措施保护自己的脚，就能预防糖尿病足的发生，降低截肢率，提高糖尿病患者的生活质量。

作者单位：412005 湖南株洲，株洲市二医院内分泌科