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【关键词】 脑梗死
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。脑梗死约占全部脑卒中的80%［1］。
1 防治脑梗死的重要性
脑梗死是常见的老年性疾病，具有高死亡率、高复发率、高致残率、多并发症等特点，严重影响老年人生活质量与生命，给患者家庭和社会造成沉重负担。因此，如何防治脑梗死是我国心脑血管疾病防治中迫切需要解决的问题。
2 脑梗死的危险因素
（1）可干预因素：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑血管病史、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、脑动脉炎等;（2）不可干预因素：高龄、性别、种族、遗传因素等［2］。多数研究表明，缺血性脑血管病完全可以通过有效干预，从而降低死亡率和致残率。
3 社区卫生工作的特点
社区卫生服务中心虽说是最基层的医疗机构，但它具有综合性照顾的特点，就服务对象而言，不分年龄、性别、疾病类型；就服务内容而言，包括医疗、预防、康复、健康促进；就服务范围而言，涵盖个人、家庭、社区；就服务层面而言，涉及生理、心理、社会文化各个方面。社区医生作为社区卫生的“守门人”，除了提供优质的诊疗服务以外，还可以通过家访、社区调查、建立居民健康档案等方法，不断提高社区整体健康的维护与促进。所以，就脑梗死而言，社区卫生服务中心可能是脑梗死患者最早接触到的医疗机构，社区医生最早发现脑梗死患者，帮助患者及早诊治；当恢复期的脑梗死患者回归社区后，社区医生应尽早访视，使患者的治疗继续进行。
4 脑梗死的防治
4.1 控制高血压 高血压是脑梗死最常见的危险因素，我国10组人群前瞻性研究表明：在控制了其他危险因素之后，基线收缩压每升高10 mm Hg，脑梗死发病的相对危险增加47%；舒张压每升高5 mm Hg，脑梗死发病的相对危险增加46%［3］。对所有高血压患者应早期诊断，积极治疗，以防治和减少靶器官损害，降低脑梗死及其并发症的发生率。血压应降到正常水平，推荐的目标血压值为＜140/90 mm Hg，若有肾功能衰竭或心力衰竭应＜130/85 mm Hg，有糖尿病的应＜130/80 mm Hg［3］。社区医生可选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和噻嗪类利尿剂，因为在《美国预防、监测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》（JNC7）提到ACEI类降压药和噻嗪类利尿剂可降低脑卒中的复发。而且在20世纪90年代中期一项来自包括亚洲、欧洲172个多中心联合进行的PROGRESS（培哚普利预防卒中再发）研究结果显示，对既往有卒中或TIA病史的患者，不论血压升高与否，常规采用培哚普利和引达帕胺联合治疗可降低卒中的复发。
4.2 调节血脂，积极防治动脉硬化 高血脂是动脉硬化的病理基础，而动脉硬化者脑梗死的发生率明显提高，尤其是总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，这是脑梗死高发生和高复发的原因之一。所以一旦发现血脂升高，应及早采取降脂治疗措施。根据1996年全国血脂异常防治对策研究组制订的“血脂异常防治建议”，总胆固醇（TC）＜4.68 mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.70 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.60 mmol/L［5］。
4.3 预防血栓 降纤治疗，降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，从而抑制血栓形成。抗血小板聚集，坚持服用阿司匹林肠溶片，推荐小剂量75 mg/d，每晚10点左右服用为宜。小剂量阿司匹林可抑制血小板环氧化酶，有效预防脑血栓形成，降低脑梗死复发［2］。
4.4 抗凝治疗 对于心源性脑梗死、进展型脑梗死患者，可选择使用抗凝治疗，但必须严格掌握适应证、禁忌证，防止引起出血。
4.5 预防性治疗 短程应用尼莫地平等脑保护剂以渡过危险阶段，危险因素多的患者在气候不利的季节可考虑较长时间地服用脑保护剂［6］。
4.6 倡导健康的生活方式 社区医生应指导患者遵医嘱定时服药。清淡饮食，高蛋白低脂肪、多食纤维素高的食物，低钠（＜5 g/d）饮食，少吃肥肉、动物油及动物内脏，适当吃鱼、豆类及制品。蔬菜、水果每天400 g以上，尤其是深绿色及红黄色蔬菜。主食以谷类为主，多食杂粮。鸡蛋每天不超过1个。戒除烟酒。保持适当体重，超重或肥胖应适当控制进食量，尤其是脂肪、糖类和主食量［7］。生活要有规律。保持心境平和、情绪稳定、勿生气。持之以恒地适量运动，如慢跑、快走、中国传统气功等。逐渐恢复生活（自理）能力。
4.7 重视脑梗死患者的精神心理问题 脑梗死患者多伴有焦虑、抑郁等症状。社区医生在利用药物治疗的同时，应重视对患者精神心理方面的评估，进行精神心理上的疏导，并及早干预治疗，帮助患者树立战胜疾病的信息，同时也有利于获得患者对治疗的积极配合。
4.8 健康宣教 通过门诊、上门随访、社区课堂等形式，使患者、家属及社区居民知道预防脑梗死的重要性，要积极治疗原发病，如高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等，遵照医嘱服用药品控制病情，定期前往医院进行体检；重视脑梗死的先兆，如一侧面部或手脚突感麻木、身体乏力、口角歪斜、一时性语言障碍、眩晕、无原因嗜睡等，有上述情况的应及时就医。
4.9 及时双向转诊 通过二、三级医院与社区卫生服务中心之间建立双向转诊，以及上海市心脑血管报病卡，充分利用“定向转诊管理规定”，合理使用医疗资源。社区医生及时掌握社区中脑梗死患者的动向，当病情发生变化时前往二、三级医院，当病情趋向稳定时则转回社区就治，避免患者治疗脱节，为患者尽早接受全面治疗，减少后遗症，争取宝贵时间。
4.10 积极及时的康复治疗 康复治疗应从起病到恢复期，贯穿于整个治疗过程与护理的各个环节。尤其是恢复期康复，要求患者和家属积极配合，通过对患者进行全面的康复评估，制订康复计划，从而进行相应的患肢功能训练和语言功能的恢复与康复治疗。
5 小结
对于确诊和恢复期的脑梗死患者，回归社区后社区医生可以社区团队形式（全科医师+护士+康复治疗师+公卫医师），建立系统的治疗、护理、康复、随访、预防管理体系，指导患者合理药物治疗，改善生活方式，确立康复信心，积极配合康复治疗，防止复发，提高生活质量。对于社区中的老年人，通过社区医生的努力，积极控制高血压、高血糖、血脂代谢紊乱等危险因素，降低脑梗死的发生率。
【参考文献】
1 王维治.神经病学，第4版.北京：人民卫生出版社，2001，130-142.
2 陈生弟.高血压病人合并中风的治疗及用药.2007年高血压及相关疾病规范化治疗基层医生培训论文集，2007，14-23.
3 董强.卒中合并高血压的治疗.2007年高血压及相关疾病规范化治疗基层医生培训论文集，2007，24-31.
4 孙宁玲.脑卒中患者降压治疗的可能益处.中华内科杂志，2004，10：726-727.
5 叶任高.内科学.第5版.人民卫生出版社，2001，830-840.
6 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，1998，2211-2214.
7 傅华，叶葶葶.中国居民膳食指南.临床预防医学.上海：复旦大学出版社，2006，343-345.
作者单位：200433 上海，上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心