点击显示 收起
【摘要】 封堵器脱落是先心病封堵术的严重并发症之一。封堵器脱落大多与技术操作有关，其中房间隔缺损（ASD）封堵器脱落最为常见，其次为室间隔缺损（VSD）封堵器，动脉导管未闭（PDA）封堵器脱落较为少见。ASD封堵术中80%的封堵器脱落发生在下腔静脉边缘不足（不足5mm或TEE显示下腔无边角度大于30 °）或边缘菲薄的病例中。VSD封堵中，对于直径12 mm以上的VSD封堵应慎重。封堵器脱落的处理原则是“及时发现、及时处理”。 一旦明确封堵器脱落，有两种措施可以选用：一是通过介入取出；二是手术取出。
【关键词】 先心病介入治疗；封堵器脱落原因；分析；处理
先天性心脏病动脉导管未闭和房、室间隔缺损，是一种严重影响病人生长发育的先天性畸形，以往外科手术是其唯一有效的治疗方法，而通过周围血管插入导管的介入治疗，为病人开辟了一条新的治疗途径。介入治疗较外科手术损伤小，有痛苦少、不开胸、不遗留瘢痕、不需要气管插管麻醉和体外循环、术后恢复快的优点。我院心内科于2003年12月至今，积极开展经心导管介入封堵先天性心脏病，共治疗患者21例，除1例大房缺封堵器脱落，立即送胸外科安全取出并对相应缺损做了修补处理，其余病例均获得了成功，封堵器脱落是先心病封堵术的严重并发症之一，脱落的封堵器可栓塞重要器官造成严重的后果。封堵器脱落大多与技术操作有关。其中房间隔缺损（ASD）封堵器脱落最为常见，其次为室间隔缺损（VSD）封堵器，动脉导管未闭（PDA）封堵器脱落较为少见。充分了解封堵器脱落的各种原因，掌握脱落后的处理措施是对先心病介入医师的基本要求，本文将封堵器脱落的原因及处理方式做初步总结，以供大家参考。
1 封堵器脱落的主要原因
1.1 适应证把握不当 约70%的封堵脱落与此相关，ASD封堵术中80%的封堵器脱落发生在下腔静脉边缘不足（不足5mm或TEE显示下腔无边角度大于30 °）或边缘菲薄的病例中。由于封堵器边缘缺乏足够的支撑组织，造成释放后封堵器脱落。由于2004年中华医学会组织制定的《先天性心脏病经导管介入治疗指南》［1］（以下简称指南）中对ASD、VSD、PDA经导管封堵术的适应证做出了合理建议，这些适应证标准是参考国际先心病介入治疗经验并集合了国内众多专家的临床经验制定的，比较严格，是以最大限度减少手术风险为前提的，尤其适合早期开展先心病介入治疗的单位。 对下腔边缘不足的大ASD以及上腔型ASD的封堵，必须在技术成熟的心脏中心由有经验的介入医师完成，同时必须有心外科手术支持。VSD封堵中，如果VSD直径较大，肺动脉压较高，引起封堵器脱落的危险性也相应上升，对于直径12 mm以上的VSD封堵应慎重，需全面评价其血流动力学指标和手术风险。
1.2 封堵器选择过小 一般来说，低估缺损直径、封堵器选择过小是造成封堵器脱落的常见原因。ASD封堵器腰部直径应比缺损直径大4～6 mm，最大可达10 mm；测量时，薄边要不计在内。VSD封堵器腰部直径要比缺损大1～4 mm，合并巨大膜部瘤时，最大可达6 mm，一般以右室面分流直径作为VSD的参考直径。PDA封堵器腰部一般比PDA直径大2～6 mm。当然，封堵器选择不能一味求大，否则容易造成封堵器形态不佳、房室传导阻滞等问题发生。根据不同条件选择合适封堵器是防止封堵器脱落的重要保证。
1.3 释放前对封堵器形态、位置的影像学判断不准 正常封堵器植入后具有良好的形态、位置，并有相应的影像学表现，比如ASD封堵器两侧盘面与房间隔平行，两盘之间上下间距一致，保持良好的对合形态，超声心动图显示封堵器与房间隔同轴，两盘环抱住主动脉根部。PDA和VSD封堵器强调要有明显的“腰征”等，只有反复核对超声、透视等影像学特征，确定封堵器的形态、位置正常后，方可释放封堵器，以避免封堵器脱落。
1.4 技术操作原因 主要与反复尝试释放、回收，推送封堵器时有旋转动作，或安装封堵器时螺母没拧满等有关，因为封堵器输送杆螺栓和封堵器螺母间一般有4～5圈螺丝，反复操作或旋转等容易造成螺丝脱扣导致封堵器未到位就脱落。所以，规范操作、避免体内反复释放操作是防止封堵器脱落的重要措施。
1.5 封堵器及输送系统的自身质量问题 一般这种原因较少见，主要由于种种意外，个别封堵器产品使用时出现输送杆与封堵器不配套、螺母滑丝、螺杆断裂等问题造成封堵器的脱落。
1.6 术后外力冲击造成封堵器脱落 理论上在术后1个月内内皮化未完成前，胸部受强烈外力冲击、挤压或剧烈运动会造成封堵器脱落，但目前临床上尚未见报道。
2 封堵器脱落的时间及脱落部位
封堵器脱落一般发生在术中，一释放就能发现，少部分发生在术后24 h内，也是由于释放时位置不好，受体位、心跳等影响随即脱落。术后出院出现封堵器脱落的极为少见，主要也是由于脱落未引起症状、发现较晚有关。封堵器脱落引起的症状与危险主要与其脱落进入的部位有关。
2.1 ASD封堵器脱落 一般可脱落入左房、左室、右房、右室、肺动脉；脱入心房可引起房性早搏、胸前突发疼痛、憋闷、胸口不适等症状，脱入心室可引起心慌、频发室早、室速等室性心律失常。脱入肺动脉可发生类似肺栓塞的改变。急诊透视及超声心动图就能发现。一般由于ASD封堵器较大，很少能通过主动脉瓣进入体循环。
2.2 VSD封堵器脱落 可脱落入左室、右室、肺动脉、体循环等，以脱入右室、肺动脉居多。脱入心室可引起心慌、频发室早、室速等室性心率失常。脱入肺动脉可发生类似肺栓塞的改变。
2.3 PDA封堵器脱落 一般脱入腹主动脉、髂动脉，也有脱入肺动脉者，由于体积较大，很少脱入颅内动脉系统。一般有腹痛等症状。通过透视能发现。
3 封堵器脱落的处理措施
封堵器脱落的处理原则是“及时发现、及时处理”。术中超声及透视监测、术后心电监测、术后24 h复查超声、胸片、心电图等是及时发现的重要保证，一旦明确封堵器脱落，有两种措施可以选用：介入取出；手术取出。（1）对于脱落于动脉系统的封堵器应尽可能尝试采用异物钳、圈套器等介入器材配合鞘管抓取（主要抓取封堵器的螺母，收入鞘中撤出体外），因为体动脉外科手术风险大、容易引起血管狭窄等并发症。（2）对于心房、心室、肺动脉等部位的封堵器先可尝试采用异物钳抓取，若不成功，需行紧急外科手术，以免延误病情，引起严重不良后果甚至死亡。（3）对于卡在三尖瓣或二尖瓣下的封堵器，应及时采取外科手术取出，并修补相应缺损。
【参考文献】
1 中华儿科杂志编辑委员会.中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南.中华儿科杂志，2004，42（3）：234-239.
作者单位：733000 甘肃武威，甘肃省武威肿瘤医院