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【关键词】 心房颤动；颅内栓塞
据估计，缺血性脑卒中约有20％是心源性脑栓塞。有研究认为，高达40％的心源性脑卒中与潜在的心脏来源的栓子有关。心脏瓣膜病（尤其伴心房颤动者）与脑卒中的关系已得到充分认识，心房颤动是脑卒中的一个非常重要的危险因素，心房颤动患者脑卒中发生率和死亡率分别是普通人群的5.6～17倍和2倍；非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％，大约占血栓栓塞脑卒中的50％，房颤合并脑栓塞具有致残率高、死亡率高及复发率高的特点。近年来已引起全球学者关注。但在基层医院特别是农村偏远地区房颤患者抗凝比例太低，抗栓不正规，从而导致灾难时有发生，为引起基层医务工作者的重视，加强房颤人群的管理，特别是房颤抗凝的力度，笔者对我院80例房颤合并脑栓塞的临床情况进行全面分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例患者中男51例，女29例，年龄为35～78岁，房颤病程约6个月～6年，本组患者均经心电图或动态心电图、超声心动图及头部CT或MRI证实；其中有风湿性心脏病二尖瓣膜狭窄合并关闭不全8例（其中行瓣膜置换术者4例），非瓣膜性房颤患者72例；其中有高血压者57例，糖尿病30例，有充血性心力衰竭者19例，有冠心病心肌梗死者14例，有高脂血症者31例，有缺血性脑卒中或TIA史者14例，心脏超声左心耳发现或可疑血栓者6例；本组80例患者静态发病者16例，动态发病者28例，静态到动态发病者36例，其中36例患者有不同程度的意识障碍，12例处于深昏迷状态，发生局限性抽搐者6例；头痛者13例，偏瘫者68例，失语者57例，偏身感觉障碍者12例，偏盲者8例，发生死亡或自动退院者8例，其中栓塞发生在颈内动脉系统者70例，椎-基底动脉者10例。
1.2 方法 根据统一表格对每一例患者发病前情况、并发症、临床表现及辅助检查，特别是发病前抗栓情况（主要指抗血小板及抗凝治疗）进行详细调查，然后进行登记分析并经统计学处理。
2 结果
本组80例房颤患者发病前抗栓治疗者49例，其中阿司匹林（25～150 mg/d）者46例占57.5％，用华法林者3例占3.75％，二者均末用者31例占38.75％；其中3例用华法林者发病时INR分别为1.2、1.3及1.5，3例中2例为风湿性二尖瓣膜狭窄合并关闭不全，1例为冠心病陈旧性心肌梗死合并房颤者；3例患者平素用华法林抗凝均不定期检测INR，并按常规剂量2.5 mg/d进行长期治疗。
3 讨论
随着生活水平提高，高血压、糖尿病及冠心病在逐年上升，非瓣膜性房颤的发生率亦呈现明显上升趋势，由此引起的缺血性脑卒中也越来越多，已引起医学界的高度重视。无论是国外还是国内学者均对房颤的抗栓进行了大规模的研究，特别是华法林的临床应用进行了深入广泛的探讨和摸索，综合分析表明，应用华法林预防心房颤动患者发生脑卒中，可使血栓栓塞性脑卒中发生的危险相对减少68％，并对房颤抗栓治疗提出了明确肯定的建议：有危险因素（脑卒中或TIA发作史、瓣膜性心脏病、高血压、糖尿病、年龄>65岁、左心房增大、冠心病、充血性心力衰竭）的心房颤动患者均应接受华法林抗凝治疗，并建议将国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0［1］。虽然大规模的临床实验证实了房颤抗栓治疗可以显著的降低血栓栓塞事件的发生，但在临床工作中，我们可以看到许多患者并未得到合理的治疗，了蜞是抗凝治疗。在对密苏里州1993～1999年597名需要抗栓治疗的非瓣膜性房颤患者的调查中发现，只有55％患者接受了抗栓治疗，其中34％接受了华法林治疗，21％接受了阿司匹林治疗。分析原因主要有高龄、女性、居住偏远以及有抗凝治疗的禁忌证［2］。我国学者对部分地区的回顾性调查指出，在我国有64.5％患者进行了抗血栓治疗，其中普遍采用血小板治疗，占总人群的57.9％，所用药物以阿司匹林为主（90％以上），长期抗凝治疗者仅6.6％［3］。病例对照研究显示，国人血栓栓塞的危险因素与西方国家相似，国内的房颤患病率和血栓栓塞并发症的发生率并不低，但华法林的用药比例极低：住院人群不超过10％，一般人群不超过3％［4，5］。本组80例房颤患者均具有不同程度的危险因素，在发生脑栓塞前用华法林治疗者仅3例占3.75％，并且未进行正规检测INR及时调整华法林剂量。笔者认为在基层医院特别是边远地区要想从根本上降低房颤发生脑卒中的风险，需做好以下几项工作：（1）加强继续教育，提高基层医生对房颤发生脑卒中的认识及华法林的临床应用知识；（2）无论是医生还是患者不要过分担心华法林易出血的危险，只要定期、按时、严密检测INR，华法林仍是安全有效的；（3）加大力度宣传进行科普教育，让患者知道房颤是发生脑卒中的独立危险因素，人们对于高血压危险的认识。
作者单位：271219 山东新泰，新汶矿业集团孙村矿医院内科