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【摘要】 目的 探讨表现为纯运动性偏瘫（PMH）的脑桥梗死的临床表现和影像学改变。方法 对32例表现为PMH的脑桥梗死患者的临床表现和影像学改变及相关性作一分析。结果 表现为PMH的脑桥梗死易与大脑半球、内囊基底节区、放射冠区梗死相混淆，应及时做MRI确诊。结论 表现为PMH的脑桥梗死具有病灶小、症状轻、预后好的临床特点，MRI对诊断脑桥梗死有重要价值。
【关键词】 纯运动性偏瘫 脑桥梗死 MRI
以往，脑桥梗死的临床定位多依据神经核团损伤及交叉瘫等特异性症状及综合征进行诊断，纯运动性卒中容易误诊为大脑半球（内囊及皮层）梗死。随着医学影像技术的发展，逐步认识到部分脑桥梗死患者临床上表现为一侧肢体轻偏瘫，伴单纯中枢性面瘫。我院自2004年3月～2007年12月共治疗该类症状患者238例，其中32例脑桥梗死被误诊，经医学影像证实。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例脑桥梗死患者，男19例，女13例，年龄39～72岁，平均56.7岁，均为首次发病的腔隙性梗死患者。既往高血压病史22例，糖尿病病史18例，冠心病病史10例。全部病例符合第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准［1］。
1.2 临床表现 全部病例均为急性起病，本组患者主要表现为纯运动障碍，肢体偏瘫Ⅲ～Ⅳ级，其中一侧肢体瘫痪者22例，一侧中枢性偏瘫者6例（包括中枢性面瘫、舌瘫），单纯一侧下肢瘫1例，单纯一侧中枢性面瘫者3例，以眩晕为首发症状者4例，1～2天眩晕症状减轻后肢体偏瘫。
1.3 影像学所见 全部患者均在就诊后立即行头颅CT检查，其中发病后24 h内就诊者21例，头颅CT排除颅内出血，未显示责任病灶。发病24～48 h就诊者27例，其中6例头颅CT证实脑桥梗死。头颅MRI检查32例，均提示为脑桥梗死，病灶表现为T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，FLAIR为高信号，全部病灶位于脑桥中上部基底部，右侧18例，左侧14例。梗死灶直径0.5～1.1 cm，平均0.8 cm。
1.4 治疗及预后 给予抑制血小板聚集、抗凝、改善微循环及对症治疗，平均治疗21天。基本治愈18例，显著进步10例，进步4例。
2 讨论
脑桥梗死的临床表现复杂多样，表现为单纯运动性偏瘫（PMH），易误诊为内囊及放射冠区腔阵性脑梗死，当合并构音障碍、共济失调、眩晕则更倾向于脑桥梗死。
一般而言，认为脑桥梗死的表现为神经核团损伤及交叉瘫等特异症状，纯运动性卒中容易误诊为大脑半球（内囊及皮层梗死）。随着MRI的广泛应用，小病灶的脑卒中逐渐被临床医生所认识，MRI主要表现为脑桥上部基底部为主，多系基底动脉的粥样硬化斑致使穿通支开口处闭塞所致。本组病例特点：（1）病灶小，病灶多位于脑桥中上部基底部。（2）症状轻，瘫痪肢体肌力Ⅲ～Ⅳ+级。（3）无感觉障碍。（4）预后好。分析以上原因为：脑桥的解剖关系复杂，展神经核、面神经核及三叉神经核均位于脑桥被盖部，锥体束行于脑桥腹侧中线两旁的纵行纤维，被脑桥核分割成束，故脑桥腹部的腔隙性病灶可仅选择性地损伤部分锥体束纤维而导致轻偏瘫。其原因为小脑被盖部由小脑上动脉供血，发生缺血性改变时后交通动脉、大脑后动脉多支血管均可建立侧支循环［2］，使上述神经核团受累较轻或无受累，而脑桥腹侧中线部供血来自旁中央动脉及细小分支，为终末动脉，无侧支循环形成，缺血时容易受累，表现为一侧肢体瘫痪，而无脑神经损伤。本组6例出现一侧面瘫伴肢体瘫，可能系脑桥中上部病变同时累及未交叉的锥体束和未交叉的面神经纤维的缘故。此外，4例病人病时眩晕，无耳鸣及眼震，是因脑干内前庭神经核较大且表浅，对缺血极为敏感，因此，椎基底动脉系统缺血时引起前庭缺血而致眩晕。
本组32例纯运动障碍是腔隙性梗死最为常见类型，常误诊为大脑半球病变。分析本组32例患者定位错误的原因可能为：（1）病史采集不细致，如头晕应高度重视后循环系统疾病。（2）思维简单，主观片面臆断。（3）查体不细致，应重视平衡及共济失调。
鉴于此，建议在今后的工作中，有脑血管病发病的危险因素的纯运动障碍患者，尤其伴有头晕、共济失调患者，发病24 h后行头颅CT检查仍未见责任病灶的患者应及时施行头颅MRI检查，高度警惕脑桥梗死。
【参考文献】
1 贾秀初，孔繁元，范学文.现代脑血管病学.北京：人民军医出版社，2003,104-109.
2 张沅昌,王新德,史玉泉.脑血管疾病,第2版.北京：人民卫生出版社，1984,292-297.
作者单位：134300 吉林白山，白山市中心医院