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【关键词】 血小板减少症 抗结核药物
1 病历摘要
患者，女，48岁，农民，因“口腔黏膜出血，皮肤黏膜瘀斑1周，头昏心慌2天”入院，入院前1+个月因发热咳嗽盗汗，在当地结防所行X线胸片检查示：双肺肺结核。痰涂片检查：抗酸杆菌（+），血常规提示:PLT 247×109/L,诊断为肺结核，给予利福平0.6 g qod，异烟肼0.6 g qod，乙胺丁醇1.25 g qod,吡嗪酰胺1.5 g qod口服治疗1+个月后咳嗽、咯痰、盗汗等症状明显缓解，患者出现口腔黏膜及舌黏膜血泡，破裂出血，伴全身皮肤大量瘀斑，同时伴有解黑色稀大便，至当地医院检查血常规：PLT 30×109/L，自行停结核药物，上述症状无缓解，3天后为进一步治疗而入院。既往身体健康，无牙龈出血、鼻出血，无皮肤黏膜瘀斑瘀点，无月经增多等出血倾向病史，无关节疼痛、脱发、对光过敏等病史。
入院查体：生命体征平稳，全身皮肤及黏膜可见大量瘀斑瘀点，左侧口腔黏膜可见破溃处，有活动性出血，左侧舌身可见一大小约1 cm×2 cm血疱，颈软，双肺呼吸音低，可闻及胸膜摩擦音，心（-），腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，病理征（-）。辅助检查：血常规：WBC 4.8×109/L，HB 98 g/L,PLT 3～9×109/L(反复多次检查)，凝血功能正常，肝功能：转氨酶升高，肾功能正常，骨髓穿刺涂片提示：血小板减少性紫癜，肝炎标记物检查，抗核抗体（-），抗ds-DNA（-），大便OB（+），立即给予血小板悬液12 u iv gtt，琥珀氢考300 mg iv gtt qd,停用利福平，仅用异烟肼0.3 g qd，乙胺丁醇0.75 g qd，吡嗪酰胺0.75 g qod继续治疗，第2日，复查PLT 47×109/L，第3日，PLT 80×109/L，患者口腔及皮肤未见活动性出血及新的瘀斑瘀点，大便变为黄色，激素减量为口服35 mg bid，经治疗2个月患者全身瘀斑消退，办理出院。激素逐渐减量，2个月后停药，复查血常规：PLT 137×109/L，3个月后复查PLT 270×109/L。
2 讨论
利福平为广谱抗生素，对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有作用，它属于利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA的聚合酶从而阻止RNA合成发挥杀菌活性，常见的副作用为胃肠道不适等消化道的症状。肝功能损害，ALT升高、黄疸、皮疹、发热等。临床上少见致血小板症，尤其是重症血小板减少症，此临床特点与李峰敏［1］和陈剑峰［2］所报告相类似,其机制为利福平作为半抗原能结合蛋白质或附在细胞膜上，刺激机体产生抗体，利福平在体内与抗体结合，形成抗原抗体复合物，并进一步与细胞表面MHC Ⅰ类抗原结合，在补体参与下，导致细胞损伤。红细胞、白细胞及血小板表面均表达MHC Ⅰ类抗原，肾小管上皮细胞也表达同样MHC Ⅰ类抗原，这可能是导致急性肾小管坏死且伴有红细胞、白细胞及血小板减少的原因之一;同时药物-血小板-抗药物抗体三重复合物可激活补体导致血小板破坏。
近几年结核在发病中有卷土重来的趋势，耐药结核菌也越来越多，这也就要求在抗结核中用药疗程长，剂量足，联合用药，利福霉素为最强有力的且最常见抗结核药物，在临床治疗中我们监测肝功能的同时监测血常规，尤其是皮肤黏膜出血的情况下更应警惕，防止重度血小板减少致大出血而危及生命。一旦发生重症血小板减少症,应立即停药。
【参考文献】
1 李峰敏.利福平致免疫性血小板减少性紫癜2例.新医学,1998,29(11):595.
2 陈剑峰.利福平致血小板减少性紫癜1例.新医学,1994,25(9):480.
作者单位：611130 四川成都，成都市老年病医院内1科