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【摘要】 目的 比较右心室流出道间隔部(RVOT)起搏与右心室心尖部(RVA)起搏的血流动力学差异，评估右室流出道间隔部起搏技术的可行性与安全性。方法 选择有永久起搏器植入适应证的患者36例，分为右心室流出道间隔部起搏组(试验组)，右心室心尖部起搏组(对照组)，以超声心动图(UCG)评价右室流出道间隔部与右室心尖部起搏的中远期血流动力学差异。结果 术后平均随访10个月，结果显示RVOT起搏血流动力学优于RVA起搏，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 初步研究结果提示：利用螺旋电极进行右室流出道间隔部起搏基本可行且较为安全,右室流出道间隔部起搏的血流动力学参数优于右室心尖部。
【关键词】 右室流出道间隔部 右室心尖部 起搏 螺旋电极 左室功能
Left ventricular function research in patients with right ventricular outflow tract septum pacing
MA Wen-lin，XU Li-shu,JIANG Shu-bin,et al.The First Clinical Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,China
［Abstract］ Objective To compare the hemodynamic changes of right ventricular outflow tract septal pacing with effect of traditional right ventricular apical pacing,to explore the clinical feasibility and safety of the technique that doctors implanted screw-in transvenous pacing lead in right ventricular septum.Methods 36 patients with indication of pacemaker implantation were divided into two groups:right ventricular outflow tract(RVOT) septum pacing group and right ventricular apical (RVA)pacing group.We examined their UCG and ECG to evaluate the long-term hemodynamic changes.Results In contrast to RVA pacing,the QRS duration of RVOT pacing was narrowed (P<0.05).Investigation for mean time of 10 months after surgery indicated that RVOT pacing were better than RVA pacing in hemodynamics such as CO,FS and EV (P<0.05).Conclusion The primary study results suggest it’s feasible and safe to use screw-in leads for RVOT pacing.The hemodynamic parameters of RVOT pacing are significantly better than those of RVA pacing.
［Key words］ right ventricular outflow tract septum;right ventricular apical;pacing;screw-in pacing lead;left ventricular function
正常的心室激动顺序是保持心室收缩和舒张功能及良好血流动力学的基本条件。人工心脏起搏是有效治疗缓慢心律失常的主要方法。RVA 是传统的起搏部位,具有电极容易操作到位且固定牢固、起搏参数稳定可靠、电极脱位率低等于优点而得到广泛应用［1,2］,但RVA起搏存在改变正常心室激动顺序,影响血流动力学的弊端［3,4］。因此,寻找新的符合生理且可以获得良好血流动力学状态的起搏部位,已成为人工心脏起搏的研究方向。目前多数研究将RVOT作为RVA起搏的替换部位,研究结果倾向于RVOT起搏安全可行并可改善患者血流动力学［5～9］。但由于RVOT起搏尚处于临床试验阶段，且关于RVOT解剖位点的确定、适宜患者群的筛选标准、患者基础左室功能参差不齐、存在各种潜在的心脏疾病、监测和评价指标的选择尚无统一的标准、缺少对RVOT起搏临床疗效及死亡率等的大规模随机试验资料,故其长期效果及能否改善患者预后等还有待更深入的研究。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2006年7月～2007年12月住院患者中，根据中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组关于《植入型心脏起搏器适应证及起搏方式选择的建议》，符合起搏器治疗第Ⅰ类和Ⅱa类适应证的患者36例。其中房室传导阻滞28例，病窦综合征合并房室传导不良5例，房颤伴房室传导阻滞3例；男22例，女14例；平均年龄（74.8±4.2）岁；心功能正常18例，NYHA Ⅰ级7例，Ⅱ级11例。将入选患者根据术者建议和患者意愿分为RVOT起搏(试验组)和RVA起搏(对照组)两组，保持两组间年龄、性别、基础心脏疾病、缓慢心律失常类型构成比差异无统计学意义。
1.2 术前准备 根据病史、症状及体格检查，综合评价患者心功能分级，评价标准根据美国纽约心脏病学会(NYHA)分级法。实验室检查：血尿便常规，肝肾功能，血电解质，凝血功能。多普勒超声检查评价患者血流动力学状况。术前ECG检查，评价QRS波形态和宽度。术前检查24 h动态心电图。所有患者术前均须签署手术知情同意书。所患基础心脏疾病根据相应指南给予规范治疗，控制血压、血糖、纠正心衰、疑有冠心病者行冠脉造影及血运重建或冠心病二级预防。
1.3 材料 起搏器:圣犹达VERITY Adx XL DC 5256,Regency TM SC 2042L,Regency TM SC 2046L。螺旋电极:圣犹达TEN-DRILDX 1388T电极。翼状电极：圣犹达1646T心室电极,1642T心房电极。X线机:Philips C型臂X线机。起搏器程控仪:圣犹达起搏器程控仪。起搏器测试仪:MEDTRONIC 5318型起搏器测试仪。心电图机:ECG-9130型12导联心电图机。超声心动图仪:Philips iE33型超声多普勒仪。
1.4 起搏器置入方法 右室流出道间隔部起搏采用圣犹达TEN-DRILDX 1388T 螺旋电极,电极导线头部送到右室流出道,将钢丝头端弯成小的倒U型,顺利将电极导线引入右室流出道,撤除钢丝,再次对钢丝塑型,在钢丝远端做一与U型平面成70 °～90 °的弯曲,起搏电极导线在二维弯曲钢丝的引导下头端指向流出道间隔部。在左前斜45 °投照位下观察电极头端近似水平指向脊椎方向室间隔部,在后前位或右前斜30 °投照位下观察电极位于间隔部的高、低位置。电极定位后旋出固定螺丝,在X线上可以逐渐看到螺旋释放与电极头端标记分开,撤除钢丝,可见到电极摆动但电极端固定。连接起搏可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上,Ⅰ、aVL导联主波向下，QRS波、心电轴与自身心律下传的相似。右室心尖部选用1646T电极,在X线后前位和右前斜位透视下定位于右室心尖部,心房电极选用1642T电极固定于右心耳并确定电极固定稳定。测起搏阈值、阻抗、感知参数,并记录ECG。满意后将电极导线远端固定于囊袋底部，将心房、心室电极导线依次与永久起搏脉冲发生器相接并纳入囊袋，缝合皮下组织及皮肤。两组36例入选患者均成功进行了右室流出道及右室心尖部的电极固定。
1.5 观察指标 左室射血分数(LVEF)，心输出量(CO),左室短轴缩短率(FS),舒张期二尖瓣流速(EV),左室舒末内径(LVEDd)，ΔLVEF，ΔCO,ΔFS,ΔEV,ΔLVEDd。
1.6 统计学方法 应用SPSS软件进行数据统计分析。根据术前、术中和术后资料，采用患者自身对照和组间对照，对UCG的心功能参数和ECG的QRS波时限进行两样本均数t检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较RVA起搏与术前，RVOT起搏与术前，随访RVOT起搏与对照组RVA起搏血流动力学差值。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者术中所测各项起搏参数及QRS时限见表1。两组间起搏阈值、阻抗等起搏参数差异无统计学意义(P>0.05)。 表1 两组起搏参数及心电图ORS时限比较对所有36例患者术后随访≥6个月，研究结果显示,RVA起搏组CO较术前平均降低（0.29 ±0.36）L/min［(4.43±0.75）L/min vs.（4.14±0.66）L/min，P>0.05］，差异无统计学意义；LVEF较术前平均降低(3.70±2.19)％［(58.90±4.57) ％ vs.(55.20±4.31) ％，(P<0.05)］，差异有统计学意义；FS较术前平均降低(2.60±2.21)％［(33.00±3.52)％ vs.(30.40±3.90)％，P<0.05］，差异有统计学意义；EV与术前比较平均降低（0.13±0.07）m/s［(0.73±0.21）m/s vs.(0.60±0.17)m/s，P<0.05］，差异有统计学意义；LVEDd较术前平均增加(3.40±0.48)cm ［(49.10±3.94)cm vs.(53.50±3.77)cm，P<0.01)］，差异有统计学意义。RVOT组CO较术前平均降低（0.08 ±0.19）L/min［ (4.87±0.81）L/min vs.(4.79±0.70)L/min，P>0.05］，差异无统计学意义；LVEF较术前平均降低(1.40±2.10)%［(56.40±8.25)% vs.(55.00±6.98)%，P>0.05］，差异无统计学意义；FS较术前平均降低(1.20±1.64)％ ［(29.90±5.22)％ vs.(28.70±4.4)％，P>0.05］，差异无统计学意义；EV与术前比较平均降低(0.01±0.10)m/s ［(0.72±0.19)m/s vs.(0.71±0.18)m/s，P>0.05］，差异无统计学意义；LVEDd较术前平均增加(2.60±0.39)cm ［(54.50±4.57)cm vs.(57.10±4.66)cm，P>0.05］；差异无统计学意义。两组间除了ΔCO差异无统计学意义外，ΔLVEF、ΔFS、ΔEV、ΔLVEDd差异具有统计学意义。两组电极脱位、心脏穿孔等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
目前,心脏永久起搏技术向着尽可能模拟正常心脏激动和传导顺序的方向发展。右室流出道间隔部起搏比较符合这一趋势，保持心室正常的电激动顺序和同步性是RVOT起搏改善血流动力学的基础,但目前研究结果不一致， De Cock等［10］研究了RVOT起搏的急性血流动力学，证实在血流动力学上优于RVA；但Schwaab等［11］的研究显示RVOT起搏与RVA起搏相比，急性期血流动力学无明显改变。Lewicka-Nowak［12］比较RVOT起搏和RVA起搏，随访观察（93±6）个月发现N端脑钠肽较RVOT起搏组高。Tse等［13］研究了RVOT起搏的慢性血流动力学，证实在血流动力学上优于RVA；但Stambler等［14］的研究显示RVOT起搏与RVA起搏相比，血流动力学无明显改变。Kolettis等［15］报道右室流出道起搏只对没有严重冠状动脉疾病和（或）左室功能障碍的患者有益。Kutarski等 ［16］的研究发现，右室流出道起搏的急性正效应对心功能不全患者更为明显：Stambler等［17］的实验结果则提示右室流出道起搏对有左室有功能障碍的患者明显的优势，不同基础状况的患者其研究结果也不同，并且还出现矛盾的结果。以上研究结果不一致可能是由于下列因素：入选患者的数量较少，缺乏大样本的研究；患者基础左室功能参差不齐，存在各种潜在的心脏疾病；没有右室各起搏位点的确切定义和标准；不同的观察终末点；各试验的随访期限不一且大多较短。
本研究将入选患者根据术者建议和患者意愿分为右室流出道间隔部起搏(试验组)和右室心尖部起搏(对照组)两组,保持两组间年龄、 性别、 基础心脏疾病、心功能、缓慢心律失常类型无明显差异，所患基础心脏疾病根据相应指南给予规范治疗以减少由于基线不等带来的误差；研究针对右室流出道起搏对血流动力学的中期影响,结果表明在主要血流动力学参数上，RVOT起搏与术前无显著差异，且明显优于RVA起搏，术后平均随访10个月RVOT起搏血流动力学参数明显优于RVA起搏。研究结果提示：对于有起搏器植入指征的缓慢心室率患者，利用螺旋电极进行RVOT起搏基本可行且较为安全，可减轻长期心室起搏对心功能及血流动力学的损害，但对于远期效果评价需要进一步随访和分析，由于样本量有限，未能进行亚组分析。
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作者单位：830000 新疆乌鲁木齐，新疆医科大学附属中医医院