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【关键词】 “胸闷、腹胀、乏力” 临床讨论
1病历摘要
患者，女，85岁。因胸闷、腹胀伴乏力于2007年1月18日急诊入当地医院。患者入院前20 min到市场买菜回家途中出现胸闷、乏力、出汗、上腹不适，不能行走，但无昏迷，无四肢活动障碍，无胸痛及呼吸困难，立即通知家人送入当地医院治疗。患者既往有“冠心病”、“胃炎”病史。入院查：血常规 WBC 17.2×109/L，Hb 115 g/L，RBC 3.57×1012/L，L 0.78，N 0.20，PLT 152×109/L，任意血糖4.7 mmol/L，肾功能：BUN 15.8 mmol/L，Cr 279 μmol/L，心电图 “窦性心动过缓（心率45次/min）”。立即给氧，阿托品 0.5 mg 肌肉注射，同时阿托品 1 mg静脉滴注，1 h后病情无缓解，加用硝酸甘油10 mg静脉滴注后胸闷、腹胀伴乏力无明显好转，并出现“心动过速”于1月19日转入我院治疗。查体：体温36.1℃，脉搏104次/min，呼吸20次/min，血压150/83 mm Hg，扶入病房，自主体位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），双肺呼吸音清晰，可闻及少许湿啰音，心界左下扩大，心率104次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，下腹轻压痛，肝、脾未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿，入院后查 ：血常规 WBC 17.2×109/L，Hb 150 g/L，L 0.86，肾功能：UN 22.1 mmol/L，Cr 226 μmol/L。胸腹X线片示： 双侧少量胸腔积液（左侧较著），左侧骶髂关节下方可见斑点状高密度影，结核可能性大，腰椎侧弯退行性变。腹部超声：胆囊壁胆固醇结晶，肝、胆、胰、脾未见异常；心脏超声：左室舒张早期弛张功能减低；胃肠造影：胃体大弯侧黏膜增粗、轮廓欠光整，慢性胃窦炎，主动脉增宽。给予青霉素G钠 0.68 g，1次/d，头孢米诺钠2 g，1次/d，氢氯噻嗪片25 mg，1次/d，螺内酯片25 mg，1次/d，能量合剂2 ml+门冬酸钾镁10 ml等抗感染、对症治疗，患者胸闷、腹胀、腹痛症状已缓解，于2007年1月26日复查血常规：WBC 30.48×109/L，当日作骨髓穿刺检查显示：粒系增生。因上述治疗患者症状明显好转，继续上述治疗，2007年1月30日复查WBC 20.09×109/L。由于白细胞增多与病情变化不符，请会诊讨论如下。
2会诊
2.1经治医师（1）老年女性，既往有“冠心病”、“胃炎”病史；（2）发病急，以胸闷、腹胀、乏力为主要表现；（3）入院前当地医院血常规：WBC 17.2×109/L，Hb 115 g/L，入院时我院血常规：WBC 21.1×109/L，Hb 150 g/L；X线胸片：双侧少量胸腔积液（左侧较著），其余检查未发现明显异常；（4）查体：体温36.1℃，脉搏104次/min，呼吸20次/min，血压150/83 mm Hg，扶入病房，自主体位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），双下肺可闻少许湿啰音，心界左下扩大，心率104次/min，各瓣膜区未闻及杂音，下腹轻压痛，肝、脾未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。经消炎、对症等治疗后，胸闷、腹胀、腹痛、乏力明显好转，肾功能已恢复，但复查血常规2007年1月26日：WBC 30.48×109/L，2007年1月30日：WBC 20.09×109/L，请心内科、呼吸内科、血液科医师会诊指导。
2.2心内科主治医师患者为老年女性患者，主要表现为胸闷、腹胀、腹痛、乏力。查体：BP 150/83 mm Hg，心率104次/min，双肺可闻及少许湿啰音，心界左下扩大，下腹部轻压痛，移动性叩浊（-），双下肢无水肿。辅助检查：心脏超声见左室舒张功能减退，X线胸片见双侧少量胸腔积液（左侧较著），血常规WBC 21.1～30.48×109/L。经消炎、降压、利尿、强心等治疗后，患者症状基本消失，复查肾功正常，但白细胞持续高值，并且与临床表现不相符合：（1）血象增高而体温不高；（2）血象增高而发病开始心率不快；（3）已经出现双侧胸水，无明显的肺部疾患的临床表现。其原因主要考虑为老年人免疫力低下，尤其是高龄老年人组织器官的老化和生理功能衰竭，免疫系统不能正常发挥保护作用，极易招致细菌、病毒、真菌等感染。因此介于上述情况，我科考虑心力衰竭并发胸膜炎，加上消炎药的剂量不够或消炎药选择不佳，致白细胞持续高值，建议加强消炎治疗后复查白细胞，但也不排除血液系统的病变。
2.3呼吸内科主任医师患者就诊表现为胸闷、腹胀伴乏力，患者入院前，无上呼吸道感染及其他感染病史，入院时、住院期间体温一直正常，在住院期间给予消炎、对症治疗的情况下，WBC 30.48×109/L降至20.09×109/L，肾功能已恢复正常，而且X线胸片明确示：双侧少量胸腔积液（左侧较著），说明与炎症有关，之所以体温不升高，可能与老年患者免疫力有关，所以建议继续足量的抗生素消炎治疗。
2.4血液内科副主任医师因患者病期体温一直正常，白细胞持续高限，在白细胞30.48×109/L时骨髓穿刺检查显示：粒系增生，所以在支持上述两科医生诊断的同时，考虑：白细胞增多、血小板增多的可能，要求注意降血小板治疗，防止血小板增多的并发症。
3结果
患者于2007年1月30日下午出院后回当地医院，给予头孢呋辛钠4 g，2次/d静脉滴注，1周后复查白细胞10.1×109/L，停3天后，继续头孢呋辛钠4 g，2次/d静脉滴注5天，复查白细胞6.0×109/L后，停止治疗。患者现生活情况好，随访至今无异常发现。
4总结
根据上述治疗后明确诊断“胸膜炎、高血压心脏病（心力衰竭、心功能Ⅲ级）、高血压病（Ⅰ级、高危）”，之所以体温一直正常，白细胞持续高限，是因为老年患者免疫力低下，加上在考虑炎症的情况下，抗生素的应用未做到疗程足、剂量够。因此，对于体质虚弱、老年人、儿童等免疫力低下的群体，应引起注意，不可掉以轻心，以免漏诊。
作者单位：401123 重庆，重庆市高新区高新园第二人民医院