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【关键词】 卧位性心绞痛 临床研究
卧位性心绞痛属严重的劳力型心绞痛，若得不到及时的诊断与治疗，可出现急性心肌梗死或猝死。我们对近5年来收治的16例卧位性心绞痛进行了临床研究，现将结果报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组16例，男14例，女2例，年龄41～68岁，平均年龄56岁，其中60岁以上5例。按WHO冠心病诊断标准确诊为冠心病；16例患者过去均有劳力型心绞痛史，病程1～8年，其中4例患陈旧性心肌梗死。
1.2临床表现16例卧位性心绞痛发作前11例以翻身、小便等轻微活动为诱因，3例在口服β1受体阻滞剂倍他乐克（25 mg/d）15～20天时，心绞痛性质发生变化。疼痛发作时被迫坐起10例，站立6例，为胸骨后或心前区压榨性闷痛，伴出汗，持续时间5～15 min 3例，15～30 min 11例，30 min以上2例，每日发作2～4次，常于夜间、凌晨、睡眠中发生。16例患者在反复心绞痛发作时多次测血压、心率，其中6例血压显著升高［(170～200）/（100～110）mm Hg］，14例发作时心率高于基础心率25次/min以上，仅1例心率变化不大。5例发作时两肺哮鸣音，心绞痛缓解后消失。发作时心电图提示心肌缺血程度明显加重，ST段水平下移达0.075～0.25 mm 13例，T波由直立变倒置12例，偶发室早8例，频发房早5例；超声心动图检查，其中左房扩大5例，左房左室扩大3例，左室扩大3例，室间隔厚度≥12.0 mm 8例，血脂紊乱6例。16例中7例进行冠状动脉造影检查，6例有冠状动脉狭窄改变，其中3支病变3例，表现为左冠状动脉前降支、回旋支及右冠状动脉75%～90%狭窄；2支病变3例，表现为左冠状动脉前降支、回旋支75%～100%狭窄；1例冠状动脉造影正常。
1.3治疗方法及转归本组病例均经常规治疗心绞痛不缓解，根据临床特点进行选择性治疗。（1）加大钙通道阻滞剂用量，睡前加服一次钙通道阻滞剂，经以上治疗有3例心绞痛缓解。（2）抗心衰治疗：在常规治疗基础上，10例经用地高辛或西地兰及卡托普利以及适当利尿剂治疗，临床症状缓解。（3）介入性治疗：本组2例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)治疗，心绞痛缓解，2例经冠状动脉-主动脉搭桥手术后心绞痛缓解，4例均恢复正常工作，经1～3年随访无心绞痛发作。
2讨论
卧位性心绞痛属严重的劳力型心绞痛，是一种频发的、严重的、发作长的胸痛，若得不到及时治疗可发生急性心肌梗死，甚至猝死。其发病机制尚不清，此类患者心绞痛发作与心功能不全有关。平卧位后回心血量增加，致舒张末期心室容量增加，心肌耗氧量增加，而严重的冠状动脉阻塞，持续心肌缺血，冠状动脉微血管痉挛［1］，冠状动脉储备能力下降，失代偿而诱发心绞痛。本组5例发作时两肺哮鸣音，发生心源性哮喘，心绞痛缓解后消失，15例患者发作时心率明显增快，经利尿、强心、扩冠治疗有效，提示潜在性心功能不全。超声心动图有左房、左室腔增大与临床相符，说明心绞痛与心功能不全关系密切。心绞痛患者长期应用硝酸酯类药物易产生耐药性，降低抗心绞痛作用，本组合用卡托普利后，疗效明显提高，说明血管紧张素转化酶抑制剂（卡托普利）对缺血心肌具有保护作用［2］。本组7例冠状动脉造影结果显示6例冠状动脉病变严重，4例行介入性治疗后心绞痛缓解而恢复正常工作，提示对卧位性心绞痛患者在条件允许情况下应进行血流动力学监测，对内科治疗效果差者，争取及时行冠状动脉造影，以选择PTCA或冠脉旁路搭桥手术，提高患者的生活质量。本组7例冠状动脉造影结果1例显示正常：女，51岁，心前区疼痛5年，劳累与紧张可诱发，向左后背部发射，伴大汗、胸闷，持续15～30 min，无高血压病史。因频繁发作1个月，且于夜间睡眠中发生，服硝酸甘油无效而入院。查体：BP 120／80 mm Hg，HR 108次/min，心律齐，无杂音，Holter示心肌缺血。超声心动图显示室间隔厚度13.0 mm，左室后壁厚度11.9 mm，血脂正常。冠状动脉造影正常。根据病情经适当选用硝酸甘油、倍他乐克、卡托普利治疗较好。本例为卧位性心绞痛的一种特殊类型，主要病理变化是心脏微血管病变导致的冠脉储备能力降低，故减少心肌耗氧量应作为主要原则［3］。
【参考文献】
1Kuni chinka H,Ben-Yehuda O,Lafitte S,et al.Effects of glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibition on microvascular flow after cornary reprfurion.A quautitative myocardial Contrast echocardiography study.J Am Coll Cardiol,2004,43:276-283.
2韩雅玲.卡托普利增强硝酸酯类药物对冠心病心衰疗效的研究.中华内科杂志,1994,33(7):455.
3李福祥，接建，张志强.胸痛、运动试验阳性、冠状动脉造影正常.临床荟萃，1996，20：33.
作者单位：430060 湖北武汉,武汉市第八医院内科