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【关键词】 甘露醇
甘露醇作为一种传统的脱水剂，广泛应用于临床，尤其在神经科、眼科用于治疗脑水肿、降低颅内压、眼内压，本文回顾性总结十多年来甘露醇在临床中的使用情况，了解其在使用过程中的安全性，探讨导致发生不良反应的相关因素，为临床合理用药提供依据。
1 甘露醇常见的不良反应
1.1 肾损害 最常见于治疗脑出血及大面积脑梗死合并高血压的患者。这类病人病情重，甘露醇应用量大，一般250ml,q6～8h。研究发现［1］：甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关，随着用量增加，甘露醇在体内积蓄，将出现少尿、血尿、蛋白尿、肾功受损，BUN、CR升高，一般认为甘露醇的日剂量应 <200g，年老及肾功能欠佳者日剂量应<150g为宜，肾衰者甘露醇的日剂量一般不超过50g。除与剂量相关外，甘露醇所致的肾损害与患者的年龄、基础疾病、肾功能状况以及合并用药等因素有关，如脑血管 病患者在使用甘露醇治疗时由于其高血压及全身动脉硬化的病理基础，本身已有潜在的肾功能损害，更易导致肾衰竭，小儿肾脏发育欠成熟，肾贮备能力较低也易造成肾功损害。 对于症状较轻、无剧烈头痛、呕吐，尤其是腔隙性脑梗死病人可半量或暂不用甘露醇。脱水剂一般用（7±3）天，或（14±3）天。对于基底节、脑叶出血在20～30ml，丘脑出血5～10ml，并破入脑室，脱水剂应用时间长，长者达28天，亦无肾功能损害发生，有2例丘脑出血，在病程23天CT示血肿基本吸收的情况下，将脱水剂减量，又出现病情加重，将脱水药再加量，病情稳定。结果提示：在治疗脑血管病人中尽管肾损害常见，但通过减量、替代药物，即使使用时间较长也无1例出现肾衰竭不可逆转的结果。 另外，在应用脱水药物时尽量不用或慎用氨基苷类消炎药，避免肾功受损。
1.2 对心血管系统的损害 易并发急性左心衰，病人出现突发憋气、大汗、心率快等急性肺水肿表现。多见于合并心脏疾患如：冠心病、风心病、肺心病、高血压或者输液过多的患者。分析这些病人年龄较 大，有不同程度的高血压和心脏疾患，在原有后负荷过重、心肌缺血、心肌收缩力减弱的基础上，前负荷突然加重，心排血量在短时间内急剧下降，肺循环阻力急剧增加，超过肺泡间淋巴循环转运能力而发生肺水肿。传统的观点：甘露醇滴速越快，血浆渗透压越高，脱水作用就越强，疗效就会越好。滴速以10～15ml/min为宜。但笔者从临床观察，对于心功能差的脑血管昏迷病人、液体每日入量在1500～2000左右，如果应用快速滴注，心衰发病率明显提高，甚至会有致命性损害。滴速最好在10ml以下，并根据不同情况应用速尿、白蛋白、甘油果糖、β-七叶皂苷钠代替。并且强调这类病人在滴甘露醇时最好有医护人员随时巡视。临床遇到的5例病人均经积极抢救转危为安。 因甘露醇不仅是一种较好的脱水剂，还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团——羟自由基，防止半暗区组织不可逆损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。
1.3 酸碱平衡、水电解质紊乱 脑血管病治疗1周内，应用甘露醇量大、滴速快，要注意补充电解质，过度脱水引起内环境紊乱，易引起低渗性脑病，病人出现嗜睡、低钙抽搐、低钾等。合并糖尿病的病人，过多补入盐溶液易出现高渗状态，加重脑损害。所以切勿将由于严重内环境紊乱而导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。
1.4 静脉炎 甘露醇为高渗液，静脉滴注可对局部血管产生刺激，渗入血管外，可使局部组织坏死。研究表明：甘露醇注射液的高渗和微粒成分可使局部静脉出现疼痛。其放置时间过久或输注时温度较低，均会有纤细结晶析出，大量颗粒在短时间内进入静脉，引起血栓，造成局部堵塞和供血不足，组织缺氧而产生静脉炎，一旦发生，应用25%硫酸镁外敷。
1.5 过敏反应 表现为皮疹、荨麻疹、过敏性休克。笔者在临床未遇到，有文献报道。
1.6 对神经系统损害 滴速过快，可产生一过性头痛、视力模糊、头晕等症状。
2 甘露醇的并发症
2.1 使脑水肿加重 甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。
2.2 颅内出血加重［2］ 大约30%的脑出血患者在发病24h内，尤其是在6h内血肿继续扩大。原因：甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿—脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降从而使早期血肿扩大。另一方面由于血压升高加重活动性出血。
2.3 颅内压反跳 当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后，血液渗透压明显降压，从而使水分从血液向脑组织内移动，颅内压重新升高。
3 甘露醇的应用误区
（1）只要考虑颅内病变，首先予甘露醇静滴；（2）不了解颅内压，甘露醇用量过大；（3）甘露醇用时过长；（4）甘露醇静滴越快越好；（5）脱水时不注意水电解质平衡，过度脱水；（6）甘露醇含量高，静滴可致血糖升高。
4 总结
尽管甘露醇有较多的副作用，只要合理应用，仍然是抢救生命的最有效、最常用、比较安全的药物。
【参考文献】
1 李丽辉.临床应用甘露醇致不良反应病例分析.中华实用医药杂志，2005,5（3）:223.
2 甘露醇的临床应用指南——脑梗防治网论坛.
作者单位：261200 山东潍坊，潍坊市坊子区仁康医院内科